Спондилодез (открытый и малоинвазивный)

Коротко

Спондилодез соединяет два или более позвонка (кости позвоночника) в единый прочный блок: изношенный диск заменяют кейджем (небольшим полым спейсером), заполненным костным трансплантатом, а винты и стержни удерживают позвонки неподвижными, пока кость не прорастёт через них. Его делают открыто, через срединную рану, или малоинвазивно (МИС), через небольшие трубки и точечные разрезы. Он применяется при смещении позвонка с сужением для нерва, нестабильных переломах, деформации, опухолях, инфекции и нестабильности на нескольких уровнях. Он требует общего наркоза; одноуровневый спондилодез обычно занимает от двух до четырёх часов, пациенты встают в первый день, а пребывание в стационаре длится несколько дней (в среднем 7.4 дня для декомпрессии со спондилодезом в шведском исследовании, короче при малоинвазивных методиках). Команда также выполняет спондилодез полностью эндоскопически; где применяется этот эндоскопический спондилодез, описано ниже.

Что это за операция

Названия описывают направление доступа. PLIF (задний поясничный межтеловой спондилодез) и TLIF (трансфораминальный, через место выхода нерва с одной стороны) работают со спины; ALIF (передний) через живот; латеральные и косые спондилодезы (LLIF, XLIF, OLIF) через бок рядом с поясничной мышцей. Заднелатеральный спондилодез укладывает костный трансплантат вдоль задней поверхности позвонков без кейджа. Чрескожная фиксация транспедикулярными винтами устанавливает винты и стержни через точечные разрезы, со спондилодезом или без него, и это обычный инструмент при переломах. Что удаляется, зависит от проблемы: дужка и часть фасеточного сустава, чтобы освободить нервы, диск, чтобы освободить место для кейджа, или поражённое тело позвонка при опухоли и инфекции.

Кому она подходит

Обновлённое руководство AANS/CNS (American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons, Американской ассоциации нейрохирургов и Конгресса нейрохирургов) 2014 года проводит границы. При стенозе со спондилолистезом, смещении позвонка, спондилодез считается уместным, чтобы стабилизировать позвоночник и предотвратить дальнейшее ухудшение; цитируемые в руководстве испытания, включая SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial), показали лучшие результаты при операции, в основном при спондилодезе. При стенозе без спондилолистеза, в отсутствие деформации или нестабильности, спондилодез не рекомендуется. При одной лишь боли в пояснице испытания нашли сопоставимые результаты от спондилодеза и от структурированной программы реабилитации с когнитивным элементом, и руководство оставляет спондилодез для боли, не поддавшейся консервативному лечению.

За пределами дегенеративных заболеваний показания структурные: нестабильные переломы с разрывом задних связок, прогрессирующим кифозом или повреждением нервов; дегенеративный сколиоз взрослых с болью и симптомами со стороны нервов, не поддавшимися консервативному лечению; спондилодисцит, разрушающий диск или не отвечающий на антибиотики; опухоли позвоночника, ослабляющие позвонок; рецидивирующая грыжа с нестабильностью и некоторые случаи неудачной операции на позвоночнике. Это не подходит при стенозе, который может решить одна декомпрессия, при боли в спине без структурной причины, при нелеченном тяжёлом остеопорозе, при котором винты будут расшатываться, или когда позвоночнику так же хорошо поможет эндоскопический спондилодез.

Как проходит операция

Для заднего спондилодеза вы лежите лицом вниз под общим наркозом. При открытой операции срединный разрез обнажает позвоночник; при MIS-TLIF два небольших разреза принимают трубчатый ретрактор, а винты проходят через кожу. Рентген или навигация направляют транспедикулярные винты в позвонки выше и ниже уровня. С одной стороны удаляют фасеточный сустав, чтобы открыть место выхода нерва, корешок защищают, диск опустошают, кейдж с костным трансплантатом вбивают в пространство диска, а стержни соединяют винты и фиксируют его. ALIF выполняют через разрез на животе, часто с хирургом доступа, который отводит крупные сосуды в сторону; латеральные спондилодезы выполняют через бок и поясничную мышцу с нейромониторингом. При переломах чрескожные винты проводят через точечные разрезы в позвонки выше и ниже перелома, стержни проводят под кожей и восстанавливают выравнивание; после заживления винты иногда удаляют.

Сравнение с эндоскопической альтернативой

Команда выполняет спондилодез полностью эндоскопически, с межтеловым кейджем и чрескожными винтами. В литературе эта техника описана для одно- или двухуровневых дегенеративных проблем: смещения низкой степени, коллабированного диска с фораминальным сужением, или нестабильности после декомпрессии, у пациента с достаточной костью и без выраженной деформации; страница эндоскопического спондилодеза содержит подробности и источники. Когда нестабильности нет, обычно правильна одна эндоскопическая декомпрессия: руководство рекомендует не добавлять спондилодез, а шведское исследование 247 пациентов не нашло лучших результатов через два и пять лет от добавления спондилодеза к декомпрессии, со спондилолистезом или без него, и нашло более долгое пребывание в стационаре (7.4 против 4.1 дня).

Открытый или МИС спондилодез выбирают, когда эндоскоп не справляется с задачей: деформация, исправляемая на нескольких уровнях, нестабильные переломы, опухоли, требующие удаления и реконструкции, инфекция, требующая санации, смещения высокой степени, ревизии через рубец, тяжёлый остеопороз, и случаи, когда переднюю часть позвоночника нужно восстановить крупным кейджем. При переломах инструмент МИС, это чрескожные винты: объединённый анализ 12 исследований нашёл операцию короче на 19 минут и пребывание короче на 5.7 дня, чем при открытой фиксации, без разницы в положении винтов или выравнивании, и частоту инфекции ниже, но лишь на грани статистической значимости (относительный риск 0.36, доверительный интервал от 0.13 до 1.00). Между открытым и МИС спондилодезом метаанализ 2015 года не нашёл разницы во времени операции, медианную кровопотерю 177 против 461 мл, инфекции 1.2% против 4.6%, и немного лучшие показатели боли и инвалидизации после МИС, с большей лучевой нагрузкой на команду.

Риски и как мы их снижаем

Повреждение нервного корешка с новой слабостью или онемением и разрыв твёрдой мозговой оболочки (оболочки вокруг нервов) с истечением спинномозговой жидкости, это риски работы рядом с нервами; ответ на них, это увеличение, аккуратная тракция и визуализация для установки винтов. Инфекция возникла у 1.2% пациентов с МИС и у 4.6% с открытым TLIF в объединённом анализе. Неправильное положение винта не различалось между чрескожной и открытой техниками в анализе переломов; хирурги проверяют каждый винт на снимках перед закрытием раны. Несращение (псевдоартроз) оставляет уровень болезненным и может расшатать винты; курение, остеопороз и диабет повышают риск, поэтому пациентов просят бросить курить и сначала пролечить кость.

Болезнь соседнего уровня, это долгосрочная проблема. Метаанализ 2023 года по 15 исследованиям и 6 253 пациентам нашёл, что у 720 развилась болезнь на соседнем уровне, а 473 была проведена операция по этому поводу; он приводит частоту симптомов от 5 до 30% по данным литературы, называет возраст и ожирение факторами риска и находит, что межтеловой спондилодез защищает от неё. Ответ хирурга, это сращивание минимально необходимого числа уровней и восстановление выравнивания. Латеральные спондилодезы проходят рядом с поясничным нервным сплетением, поэтому может последовать временное онемение бедра или слабость сгибателя бедра, которые обычно проходят; передние спондилодезы проходят рядом с крупными сосудами и нервами, контролирующими эякуляцию у мужчин, поэтому доступ часто открывает хирург доступа. Повторная операция с годами реальна: 14% после спондилодеза против 34% после одной декомпрессии за четыре года в испытании SLIP, и 22% против 21% в среднем за 6.5 года в шведском исследовании. По всем операциям команды частота осложнений значительно меньше 1%; это наша собственная цифра, а не сравнение с кем-либо ещё.

Восстановление по неделям

Что говорят исследования

Обновлённое руководство AANS/CNS 2014 года поддерживает спондилодез при стенозе со спондилолистезом, рекомендует не делать его при стенозе без деформации или нестабильности и находит спондилодез и структурированную реабилитацию сопоставимыми при одной лишь боли в спине. Два испытания 2016 года в одном и том же выпуске New England Journal of Medicine расходятся: испытание SLIP (66 пациентов со спондилолистезом I степени) нашло скромно лучший показатель физического качества жизни и меньше повторных операций при добавлении спондилодеза к ламинэктомии, а шведское исследование стеноза позвоночника (247 пациентов) не нашло пользы через два или пять лет. Метаанализы 2015 года в пользу МИС по сравнению с открытой операцией по кровопотере, инфекции и пребыванию в стационаре, с сопоставимыми или немного лучшими показателями боли и инвалидизации. Метаанализ 2023 года подтверждает дегенерацию соседнего уровня как главное позднее осложнение.

Как мы это делаем в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента, пять хирургов, работающих как одна команда, с 27 600+ эндоскопическими и спинальными операциями в общей сложности, и мы лечим весь спектр хирургической патологии позвоночника. Страницы о спондилодезе, переломах и деформациях рецензируют Др. Шомансур Шотурсунов и Др. Дилмурод Кандимов, хирурги-ортопеды. Команда выполняет спондилодез полностью эндоскопически, с кейджем и чрескожными винтами, а также открытые и МИС операции, описанные на этой странице. Письменное заключение говорит, нужен ли уровню спондилодез вообще, подходит ли эндоскопический спондилодез, или деформация, травма, опухоль, инфекция или многоуровневая нестабильность требуют открытой или МИС операции, и почему.

Первый шаг ничего не стоит: отправьте МРТ (магнитно-резонансную томографию) в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосом в течение 48 часов. После операции вы получаете письменное заключение, и команда наблюдает вас в Telegram.

Подготовка к операции

Сфотографируйте каждый срез вашей МРТ, любую КТ и рентген стоя, и отправьте их заранее; принесите результат денситометрии кости, если он у вас есть. Возьмите с собой список ваших лекарств и расскажите нам о препаратах, разжижающих кровь; хирург решит, когда их приостановить. Бросьте курить, контролируйте уровень сахара в крови, если у вас диабет, и ходите пешком каждый день перед операцией. Соблюдайте голодание, как укажет анестезиолог, и организуйте помощь дома на первые две недели.