Дегенеративное заболевание дисков (остеохондроз)

Коротко

Дегенеративным заболеванием дисков в медицине называют диски, которые с возрастом высохли, потеряли высоту и покрылись трещинами. На самом деле это не совсем болезнь: на МРТ (магнитно-резонансная томография) она есть примерно у трети 20-летних без боли и почти у всех после 80. В постсоветской медицине те же находки называли, и часто называют до сих пор, остеохондрозом, и многие взрослые в нашем регионе получили этот диагноз по поводу боли в спине. У большинства случаев боли в спине при изношенном позвоночнике нет единого источника, и они проходят с движением и временем. У меньшинства есть излечимая причина, которую дегенерация породила: грыжа диска, давящая на нерв, суженный канал, нестабильный соскользнувший позвонок. Эта страница объясняет, что значат слова в МРТ, какие находки важны и почему операция ради изношенных дисков самих по себе редко бывает верным ответом.

Что это такое

Здоровый диск состоит из кольца волокон вокруг гелевого ядра, которое в основном состоит из воды. С возрастом ядро теряет воду и способность держать давление, диск истончается, кольцо трескается (трещины фиброзного кольца), края позвонков обрастают остеофитами, а фасеточные суставы сзади берут на себя больше нагрузки и изнашиваются. Эти находки настолько обычны, что систематический обзор 33 исследований 2015 года с 3 110 людьми без боли в спине нашёл дегенерацию дисков у 37% в 20 лет и у 96% в 80, выбухания дисков у 30% и 84%, протрузии у 29% и 43%, а трещины фиброзного кольца у 19% и 29%. Дегенерация служит фоном, на котором возникают конкретные состояния, описанные на этом сайте; сама по себе она не диагноз, объясняющий боль.

Что говорили пациентам: остеохондроз

Если вас обследовали в Узбекистане, России или соседней стране, в заключении могло стоять «остеохондроз поясничного отдела», а вам могли сказать, что позвоночник изношен или позвонки «сыплются». Советская, а затем постсоветская медицина позвоночника приняла этот термин как зонтик для всего спектра дегенеративных изменений и множества болевых синдромов, которые ему приписывали, включая рефлекторные мышечные и сосудистые синдромы, которые, как отмечает сам обзор российских спинальных хирургов 2012 года, не вписываются в международную классификацию болезней. Международное название тех же находок на МРТ: дегенеративное заболевание дисков, и именно его использует эта страница. Никто из тех, кто говорил вам об остеохондрозе, вас не обманывал: слово описывает реальные находки на МРТ. Проблема в том, что оно сваливает нормальное старение, безобидные находки и поддающееся лечению сдавление в одно слово, а потом лечат это слово.

Причины и факторы риска

Главный фактор здесь возраст. Серия статей о боли в пояснице в The Lancet называет физически тяжёлую работу, курение, ожирение и сопутствующие физические или психические заболевания факторами, наиболее связанными с жалобами на боль в спине, а низкий социально-экономический статус с инвалидизирующей болью. Рекомендации Североамериканского общества позвоночника (North American Spine Society, NASS) по боли в пояснице называют предыдущий эпизод предиктором следующего. Чего доказательства не поддерживают, так это народную модель позвоночника, изношенного сидением, ношением детей или холодом: те же изменения на МРТ появляются с возрастом у людей, у которых ничего не болит.

Как развивается болезнь

Когда ядро теряет воду, диск больше не может распределять нагрузку равномерно; её берёт на себя кольцо и трескается, а замыкательные пластинки позвонков (тонкие пластинки кости и хряща между диском и позвонком) дают трещины. На МРТ это может проявляться изменениями Modic: тип 1, жидкостный воспалительный сигнал в кости рядом с замыкательной пластинкой, и тип 2, жировое замещение этой кости. Вместе это может давать так называемую дискогенную боль: глубокую боль в центре поясницы, сильнее при сидении и наклонах, без боли в ноге. Тем временем потеря высоты сужает выходные туннели и нагружает фасеточные суставы, а сегмент может стать разболтанным или соскользнуть; это пути к состояниям, которые можно оперировать.

Симптомы

У большинства людей с изношенными дисками симптомов нет. Когда боль всё же появляется, это обычно тупая боль в центре поясницы, сильнее после сидения, при вставании со стула или наклоне вперёд, легче при ходьбе или лёжа; обострения на дни или недели, разделённые спокойными периодами, обычное течение. Боль, которая отдаёт в ягодицу или бедро, не спускаясь ниже колена, всё ещё боль в спине. Простреливающая боль ниже колена, онемение или слабость означают, что затронут нерв, и относятся к странице об ишиасе. Тяжесть в ногах при ходьбе, проходящая сидя, относится к странице о стенозе позвоночного канала. Боль в спине с долгой утренней скованностью у молодого человека ставит отдельный вопрос о воспалительном заболевании позвоночника, которое NICE (британский орган клинических рекомендаций) относит к диагнозам, подлежащим исключению.

Диагностика

Задача не в том, чтобы найти дегенерацию, она есть по умолчанию, а в том, чтобы решить, есть ли у боли конкретный источник. Рассказ и осмотр ищут описанные выше тревожные признаки, вовлечение нерва, признаки воспаления и то, что рекомендации NASS советуют оценивать как предикторы хронической боли: выраженность боли, нарушение функции, психосоциальные и рабочие факторы.

Снимки используют экономно. NICE не советует рутинную визуализацию при боли в пояснице вне специализированной помощи; рекомендации NASS не находят достаточных данных о том, что находки на снимках связаны с наличием боли в пояснице или что они меняют решения о лечении. МРТ оставляют для боли, которая не улучшилась после консервативного лечения, для симптомов со стороны нерва и для тревожных признаков.

Читаем заключение:

Изменения Modic заслуживают отдельного слова, потому что из всех находок они сильнее всего связаны с болью. Систематический обзор 77 исследований нашёл их в медиане у 43% пациентов с неспецифической болью в спине или ишиасом и у 6% людей вне клиник, со связью с болью в семи исследованиях из десяти, и предупреждает, что они бывают и у людей без боли. NASS оценивает как высокие доказательства того, что провокационная дискография (введение контраста в диск, чтобы проверить, воспроизводит ли это боль) связана с умеренной и тяжёлой дегенерацией и изменениями замыкательных пластинок, но тест инвазивный и болезненный, а его роль в отборе пациентов на операцию спорна.

Если вы отправляете нам снимки, приложите письменное заключение и боковые снимки; напишите, остаётся ли боль в спине или уходит в ногу, и как давно она есть.

Лечение без операции

Это и есть лечение. Рекомендации Американской коллегии врачей (American College of Physicians, ACP) 2017 года утверждают, что большинство случаев острой и подострой боли в спине улучшается независимо от лечения, и рекомендуют начинать с нелекарственных мер: тепло, массаж, мануальная терапия или иглоукалывание при новом эпизоде, а при хронической боли упражнения, мультидисциплинарная реабилитация, снижение стресса на основе осознанности, тайцзи, йога и упражнения на контроль движений. NICE добавляет групповую программу упражнений под руководством специалиста, мануальную терапию только вместе с упражнениями и настойчивое возвращение к обычной активности и работе; корсеты, вытяжение, ЧЭНС (чрескожную электронейростимуляцию), ультразвук и иглоукалывание NICE не рекомендует. NASS оценивает структурированную «школу спины» и кратковременное тепло как эффективные.

Лекарства на втором месте и ненадолго: НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), которые NICE, NASS и ACP называют препаратом первой линии, в наименьшей эффективной дозе на кратчайший срок, словами NICE, или миорелаксанты как альтернатива при новом эпизоде по рекомендациям ACP. NICE не рекомендует парацетамол в одиночку, опиоиды при хронической боли в спине, антидепрессанты и габапентиноиды; NASS находит стероиды в таблетках неэффективными. О любом курсе решает врач.

Чего доказательства не поддерживают: инъекции в диск (NASS находит, что внутридисковые стероиды дают краткосрочное улучшение только у пациентов с изменениями Modic, а в остальном данных недостаточно; для обогащённой тромбоцитами плазмы, концентрата костного мозга и метиленового синего данных недостаточно), инъекции в позвоночник при боли в спине без боли в ноге (NICE их не рекомендует), а также курсы хондропротекторов, капельниц с витаминами и аппаратной физиотерапии, через которые многие пациенты в нашем регионе уже прошли; ни одна из рекомендаций, на которые ссылается эта страница, их не советует. Радиочастотная денервация мелких нервов фасеточных суставов уместна, когда доказано, что боль идёт из этих суставов; см. страницу о синдроме фасеточных суставов.

Когда рассматривают операцию

Операцию рассматривают ради того, что дегенерация породила, а не ради самой дегенерации: фрагмент диска на нерве, слишком тесный для корешка канал или отверстие, нестабильный соскользнувший позвонок. У каждого своя страница и свои показания.

Для боли в спине самой по себе результаты исследований отрезвляют. Три рандомизированных исследования в Норвегии и Великобритании сравнили спондилодез с программой реабилитации из упражнений и когнитивно-поведенческой терапии у 473 пациентов с болью в спине не менее года; в среднем через 11 лет разница в ограничениях составила 0.7 балла по 100-балльной шкале, то есть разницы нет. NICE велит врачам не предлагать спондилодез при боли в пояснице вне научного исследования и не предлагать замену диска. NASS не нашло исследований, способных ответить, лучше ли операция нехирургического лечения при неспецифической боли в пояснице. Спондилодез одного тяжело изношенного нестабильного уровня после года и более правильной реабилитации остаётся выбором, который некоторые пациенты делают с открытыми глазами; лечением остеохондроза он не является.

Варианты операций

• При грыжевом фрагменте с болью в ноге: эндоскопическая поясничная дискэктомия.
• При суженном канале или отверстии: эндоскопическая поясничная декомпрессия или эндоскопическая фораминотомия.
• При нестабильном или соскальзывающем сегменте с болью, устоявшей перед реабилитацией: спондилодез, который соединяет два позвонка межтеловым кейджем и винтами. Мы выполняем его полностью эндоскопически (эндоскопический поясничный спондилодез); открытый спондилодез остаётся верным инструментом при некоторых вариантах анатомии.
• Замена диска: NICE не рекомендует её при боли в пояснице.
• Чрескожные процедуры на диске, которые рекламируют как восстановление диска (озон, лазер, нуклеопластика): ни одна из рекомендаций, на которые ссылается эта страница, их не поддерживает.

Как мы лечим это в spine.uz

Что мы говорим, когда в заключении написано «остеохондроз»

Отправьте МРТ в Telegram или WhatsApp. Дистанционное заключение бесплатно: врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов и прямо скажет, показывают ли ваши снимки возрастные изменения, которым нужны упражнения и время, или конкретную проблему, которой нужно лечение. Очная консультация и операция платные.

Когда есть хирургическая мишень, мы лечим её через разрез 7 мм, чаще всего под местной анестезией с седацией, а не под общим наркозом; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. При декомпрессии винты и импланты не используются; спондилодез, когда он показан, выполняется эндоскопически с кейджем и чрескожными винтами. Большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. Мы первая эндоскопическая команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, 27 600+ эндоскопических и спинальных операций и частота осложнений значительно меньше 1%. Вы уходите с письменным заключением команды, в том числе когда заключение состоит в том, что операция не нужна.

Восстановление и результаты

Большинство новых эпизодов боли в спине проходят быстро; рецидивы часты, а у небольшой доли людей развивается стойкая инвалидизирующая боль, главные предикторы которой сильная боль в начале, дистресс и боль в нескольких частях тела. В 11-летнем наблюдении за исследованиями спондилодеза результаты группы реабилитации со временем не ухудшились, и это самый сильный аргумент вкладываться в упражнения, а не ждать окончательного решения. Там, где лечили конкретную мишень, восстановление описано на странице этого состояния.

Как жить с этим и профилактика

Двигайтесь каждый день; позвоночник, который работает, стареет лучше, чем позвоночник, который берегут. Укрепляйте мышцы бёдер и туловища, следите за весом, бросьте курить, высыпайтесь и оставайтесь на работе. Не коллекционируйте снимки МРТ: картинка будет ухудшаться с каждым десятилетием независимо от того, болит у вас или нет, и знать это полезно. Относитесь к обострению как к обострению, а не как к приговору.