Спондилолистез

Коротко

Спондилолистез: позвонок сместился вперёд относительно нижележащего. Дегенеративный тип встречается у пожилых людей, чаще у женщин и на уровне L4-L5; истмический тип начинается со стрессового перелома в задней части позвонка в молодом возрасте, обычно на уровне L5-S1. Ощущается это как боль в пояснице с болью или тяжестью в ноге, которая нарастает при стоянии и ходьбе и уменьшается в положении сидя. Рентгенограмма стоя показывает смещение; МРТ (магнитно-резонансная томография) показывает, как это влияет на нервы. Большинство смещений низкой степени лечат без операции. Когда симптомы в ноге сохраняются, выполняют операцию декомпрессии, отдельно или со спондилодезом, и обе можно сделать эндоскопически.

Что это такое

Один позвонок смещается вперёд относительно нижележащего, поэтому канал и боковые отверстия (фораминальные отверстия) на этом уровне сужаются. В заключениях это называют смещением позвонка, листезом или нестабильностью.

У взрослых значение имеют два типа. Дегенеративный спондилолистез возникает из-за износа диска и фасеточных суставов при целом костном кольце позвонка. Истмический спондилолистез возникает из-за дефекта межсуставной части дужки (pars interarticularis), небольшого костного мостика, соединяющего переднюю и заднюю части позвонка; сам по себе такой дефект называют спондилолизом. Более редкие типы возникают после травмы, опухоли, инфекции или врождённой аномалии.

Степень смещения оценивают по шкале Мейердинга: по тому, насколько верхний позвонок сместился относительно ширины нижележащего: I степень: от 1% до 25%, II степень: от 26% до 50%, III степень: от 51% до 75%, IV степень: более 75%, вплоть до полной ширины. Позвонок, полностью соскользнувший с нижележащего, называют спондилоптозом. По нашему опыту дегенеративное смещение почти всегда имеет I степень, и исследование SLIP, описанное ниже (рандомизированное сравнение декомпрессии со спондилодезом и без него), включало только эту степень.

Причины и факторы риска

Спондилолиз встречается примерно у 5-11.5% населения, а истмический спондилолистез, примерно у 4-8%, чаще у мужчин. Дефект дужки обычно развивается в подростковом возрасте как усталостный перелом, и большинство людей с этим дефектом никогда о нём не узнают.

Дегенеративный спондилолистез встречается у 2.7% мужчин и 8.4% женщин, и его частота растёт с возрастом и после менопаузы. Признанные факторы: износ диска и фасеточных суставов, женский пол, возраст и сам уровень L4-L5.

Как развивается болезнь

При дегенеративном типе диск теряет высоту, а два фасеточных сустава позади него изнашиваются, расшатываются и разрастаются. Диск больше не удерживает сегмент, и верхний позвонок постепенно, по миллиметру, сдвигается вперёд. Смещённый позвонок, разросшиеся суставы и утолщённая жёлтая связка (ligamentum flavum) вместе сужают канал, поэтому это состояние так часто проявляется как стеноз позвоночного канала (сужение канала, по которому проходят нервы).

При истмическом типе дефект дужки отделяет тело позвонка от его задней дуги. Тело смещается вперёд, а дуга остаётся на месте, и отверстие на этом уровне, чаще всего для нерва L5, сужается.

Симптомы

Классическая картина: боль в спине с позиционным характером боли в ногах: ноющая боль, тяжесть или покалывание в ягодицах и бёдрах, которые нарастают при стоянии и ходьбе и стихают в течение нескольких минут после того, как человек сядет или наклонится вперёд (нейрогенная перемежающаяся хромота). У некоторых людей вместо этого боль идёт по одному нервному корешку, вниз по одной ноге до стопы, потому что смещение сужает отверстие. У молодых людей с истмическим смещением может быть только боль в спине и напряжённые мышцы задней поверхности бедра, без другой симптоматики.

Грыжа диска обычно болит сильнее всего при сидении и наклоне вперёд; смещение позвонка, наоборот, обычно болит при выпрямленном стоянии или прогибе назад.

Диагностика

Сначала рассказ пациента и осмотр: куда идёт боль, что её вызывает и не потерял ли какой-либо нерв силу, чувствительность или рефлекс.

Рекомендация NASS (Североамериканского общества позвоночника) называет боковую рентгенограмму наиболее подходящим неинвазивным методом для выявления смещения и советует делать её стоя, когда это возможно, потому что смещение, увиденное лёжа на МРТ, может быть меньше, чем под нагрузкой. Снимки при сгибании вперёд и разгибании назад показывают, смещается ли позвонок. МРТ используют для оценки стеноза, который сопровождает смещение. КТ (компьютерная томография) показывает дефект дужки и служит альтернативой, когда МРТ невозможна.

Для заключения пришлите боковую рентгенограмму стоя, сагиттальные (боковые) и аксиальные (поперечные) срезы МРТ на поражённом уровне и письменное заключение.

Лечение без операции

Рекомендация NASS не нашла достаточных доказательств ни за, ни против медикаментозного лечения, физиотерапии, мануальной терапии, корсетов, вытяжения или инъекций при дегенеративном спондилолистезе и советует лечить симптомы в ноге так же, как лечат стеноз. На практике это означает сохранение активности, программу упражнений, контроль веса и короткие курсы противовоспалительных препаратов при необходимости; NICE (Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании) поддерживает упражнения и не рекомендует пояса, корсеты и вытяжение. NICE поддерживает эпидуральную инъекцию местного анестетика со стероидом при остром тяжёлом ишиасе, но не при перемежающейся хромоте, вызванной центральным стенозом канала.

Истмический тип у молодых людей обычно лечат отдыхом от провоцирующего вида спорта и реабилитацией; StatPearls описывает нехирургическое лечение как терапию первой линии, а операцию оставляют для тех, у кого симптомы не проходят, развивается неврологический дефицит или смещение прогрессирует.

Когда рассматривают операцию

Операцию обсуждают, когда боль в ноге или перемежающаяся хромота сохраняются после полноценного курса консервативного лечения, когда нерв теряет силу, или, редко и срочно, когда нарушен контроль мочеиспускания и дефекации (синдром конского хвоста). Боль в спине сама по себе более слабая причина: NICE не рекомендует спондилодез при боли в пояснице вне клинического исследования.

Рекомендация AANS/CNS (Американской ассоциации нейрохирургов и Конгресса нейрохирургов) по спондилодезу отмечает, что исследования, сравнивавшие операцию с продолжением консервативного лечения при стенозе со спондилолистезом, включая SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial), стабильно показывали лучшие результаты при операции. Ни одно из перечисленных здесь исследований не сравнивало раннюю операцию с отсроченной, поэтому период консервативного лечения оправдан, пока состояние нервов не ухудшается.

Варианты операций

Декомпрессия без спондилодеза убирает кость и связку, давящие на нервы, и оставляет смещение как есть. Рекомендация NASS оценивает её как вариант при стенозе с низкой степенью смещения и указывает, что при одноуровневом смещении менее 20% без сужения фораминальных отверстий декомпрессия с сохранением срединных структур даёт результаты, равноценные декомпрессии со спондилодезом.

Декомпрессия со спондилодезом добавляет винты, обычно вместе с межтеловым кейджем, чтобы сегмент больше не мог двигаться. Рекомендация NASS предполагает, что в целом это улучшает результаты по сравнению с декомпрессией без спондилодеза, и отмечает, что инструментация повышает частоту сращения, не меняя клинический результат. В общей практике хирурги чаще выбирают спондилодез, когда смещение видно на снимках при сгибании и разгибании или когда есть дефект дужки; для смещений на двух и более уровнях рекомендация NASS не нашла достаточных доказательств ни за, ни против спондилодеза, и решение принимают индивидуально.

Два исследования, проверявшие этот вопрос, дают разные ответы. SLIP (66 пациентов, I степень) обнаружило небольшое преимущество спондилодеза по физическому качеству жизни через два-четыре года и повторную операцию у 14% в группе спондилодеза против 34% после декомпрессии без него, ценой более долгого пребывания в стационаре и большей кровопотери. Шведское исследование стеноза позвоночника (Swedish Spinal Stenosis Study) (247 пациентов, у 135 было смещение) не обнаружило разницы в инвалидизации через два и пять лет, пребывание в стационаре составило 4.1 дня без спондилодеза против 7.4 с ним, а повторная операция потребовалась 21% и 22% пациентов за 6.5 года. Тщательно отобранное стабильное смещение хорошо поддаётся декомпрессии без спондилодеза; спондилодез нужен для смещений, которые не соответствуют этим условиям.

Эндоскопический спондилодез: один из вариантов спондилодеза. Метаанализ 2026 года, объединивший 18 исследований с 1 200 пациентами со спондилолистезом, не обнаружил разницы в боли, инвалидизации, частоте сращения или осложнениях между эндоскопической и традиционной операцией, при этом в эндоскопической группе кровопотеря была примерно на 130 мл меньше, а пребывание в стационаре короче почти на три дня; достоверность этих данных очень низкая, поскольку большинство исследований были ретроспективными.

Как мы лечим это в spine.uz

Отправьте МРТ, рентгенограмму стоя, если она у вас есть, и заключение; врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, бесплатно.

Когда декомпрессии без спондилодеза достаточно, её выполняют эндоскопически через разрез 7 мм, без винтов и имплантов. Большинство эндоскопических декомпрессий выполняют без общего наркоза, под местной анестезией с седацией; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. Когда сегменту нужен спондилодез, команда выполняет его полностью эндоскопически, с межтеловым кейджем и чрескожными винтами. Большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. Каждый пациент получает письменное заключение от команды. За более чем 27 600 эндоскопических и спинальных операций частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии.

Восстановление и результаты

После декомпрессии без спондилодеза ходьба начинается в тот же день, а пребывание в стационаре короткое. После спондилодеза кости нужны месяцы, чтобы срастись, поэтому подъём тяжестей и скручивания ограничивают дольше. По нашему опыту симптомы в ноге проходят быстрее, чем боль в спине.

Оба исследования показывают, что некоторым пациентам со временем требуется повторная операция: от 14% до 34% через четыре года в исследовании SLIP, примерно каждому пятому за 6.5 года в шведском исследовании, независимо от того, какая операция была выполнена первой. Рекомендация AANS/CNS описывает первую причину: после декомпрессии без спондилодеза смещение может прогрессировать, и симптомы возвращаются. Вторая причина, по нашему опыту, это износ уровня рядом со спондилодезом.

Как жить с этим и профилактика

NICE поддерживает упражнения как способ лечения боли в спине, сопровождающей это состояние. Продолжайте ходить и поддерживайте работу мышц туловища. Следите за весом и не курите. Повторная рентгенограмма стоя, при изменении симптомов, показывает, сместился ли позвонок дальше. Корсеты и вытяжение не помогают, а форсированные прогибы назад провоцируют боль.