Спондилодисцит

Коротко

Спондилодисцит представляет собой инфекцию диска и позвонков по обе стороны от него, которую также называют остеомиелитом позвонков или дисцитом. Чаще всего он поражает людей старше 50 лет, людей с сахарным диабетом, почечной недостаточностью или ослабленным иммунитетом, а также тех, кто недавно перенёс инфекцию в другом месте организма или операцию на позвоночнике. Ощущается это как постоянная боль в спине или шее, которая не проходит в покое и часто будит ночью, иногда с температурой, потливостью или потерей веса. МРТ (магнитно-резонансная томография) показывает эту инфекцию; посев крови или игольная биопсия определяют возбудителя. Большинство случаев излечиваются антибиотиками за недели или месяцы, а в нашем регионе всегда нужно учитывать туберкулёз и бруцеллёз позвоночника. Операция нужна при сдавлении нервов, нестабильности позвоночника или инфекции, которую не удаётся контролировать антибиотиками.

Что это такое

У взрослых диск сам по себе не имеет кровоснабжения, но костные замыкательные пластинки рядом с ним его имеют. Бактерии, попавшие в кровь из другого очага, оседают в замыкательной пластинке, проникают в диск и распространяются на соседний позвонок. Затем инфекция может образовать абсцесс перед позвоночником, в поясничной мышце или в эпидуральном пространстве позади позвонка, где он сдавливает спинной мозг или нервные корешки.

Рекомендация Американского общества инфекционных болезней (IDSA) даёт масштаб проблемы: около 2.4 случая на 100 000 человек в год, а в возрасте от 50 до 70 лет этот показатель растёт до 6.5 на 100 000. Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), распространённая кожная бактерия, является ведущей причиной. В Центральной Азии значение имеют ещё два возбудителя. Туберкулёз позвоночника, также называемый болезнью Потта, является самой частой формой костного туберкулёза и составляет около 1-2% всех случаев туберкулёза. Бруцеллёз, которым заражаются через непастеризованное молоко и сыр или при контакте с овцами, козами и крупным рогатым скотом, поражает позвоночник в 2-60% случаев в опубликованных сериях наблюдений.

Причины и факторы риска

Рекомендация IDSA называет ситуации, при которых стоит заподозрить спондилодисцит: новая или усиливающаяся боль в спине или шее с температурой, с повышенными маркерами воспаления в крови, или с известной инфекцией крови либо инфицированным сердечным клапаном. В группе риска находятся пожилые люди, люди с сахарным диабетом, заболеваниями почек или печени, онкологическим заболеванием или длительным лечением стероидами, люди, употребляющие инъекционные наркотики, люди с недавней инфекцией мочевых путей, кожи или зубов либо с внутривенным катетером, а также те, кто перенёс операцию на позвоночнике или укол рядом с позвоночником.

Туберкулёз попадает в позвоночник из очага в лёгком или лимфатическом узле, часто спустя годы. Узбекистан входит в список Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) из 30 стран с наибольшим бременем множественно лекарственно-устойчивого туберкулёза на 2021-2025 годы, поэтому лекарственная устойчивость здесь является практическим вопросом. Бруцеллёзный спондилит поражает прежде всего семьи, занятые животноводством, и любого, кто пьёт сырое молоко; чаще всего он встречается у мужчин от 50 до 60 лет и чаще всего затрагивает поясничный отдел позвоночника.

Как развивается болезнь

Бактериальная инфекция разрушает диск и соседние замыкательные пластинки в течение недель, поэтому межпозвонковое пространство сужается, а позвонки разрушаются навстречу друг другу. Туберкулёз ведёт себя иначе: он распространяется под связками вдоль передней поверхности позвоночника, медленно разрушает тела позвонков, обычно щадит диск до поздней стадии и образует крупные холодные абсцессы, а когда передняя часть нескольких позвонков оседает, возникает резкий изгиб вперёд, называемый горбом (гиббусом). Бруцеллёз наименее разрушителен из трёх инфекций и часто на рентгене выглядит как обычный износ, пока не сделана МРТ.

Боль возникает из-за воспалённой кости и из-за нестабильности по мере разрушения кости. Неврологическое повреждение возникает из-за абсцесса или разрушенной кости, сдавливающей спинной мозг или нервные корешки, и именно это осложнение превращает терапевтическое заболевание в хирургическое.

Симптомы

Типичная картина: боль в спине или шее, которая нарастает неделями, постоянна, а не зависит от положения тела, усиливается ночью и не объясняется травмой. По данным IDSA, температура присутствует менее чем у половины пациентов с бактериальной инфекцией, поэтому её отсутствие не исключает диагноз. Туберкулёз развивается ещё медленнее: в обзоре StatPearls хроническая локальная боль в спине часто является единственным симптомом, общие симптомы, такие как потеря веса и потливость, встречаются лишь у 20-30% пациентов, а видимый горб является поздним признаком. Бруцеллёз добавляет к картине лихорадку, боли в суставах, усталость и потливость, которые то появляются, то исчезают.

Поскольку боль так легко списать на диск, диагноз часто ставят с опозданием. Рекомендация IDSA приводит среднюю задержку от двух до четырёх месяцев и серию наблюдений, в которой 34% пациентов сначала поставили неверный диагноз. Постоянная боль с повышенными маркерами воспаления всегда должна наводить на этот вопрос.

Диагностика

Осмотр ищет болезненность над позвоночником, ограничение движений, горб, а также силу мышц, чувствительность и рефлексы конечностей. Рекомендация IDSA советует брать два посева крови и определять маркеры воспаления СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и СРБ (С-реактивный белок) у каждого пациента с подозрением на спондилодисцит; посев крови определяет возбудителя в половине случаев, вызванных золотистым стафилококком.

МРТ является стандартным методом визуализации, с чувствительностью 97% и специфичностью 93% по данным обзора IDSA. Она показывает сигнал жидкости в диске и кости, разрушение замыкательной пластинки и любой абсцесс перед позвоночником, в поясничной мышце или в эпидуральном пространстве. Термины, которые встречаются в заключении: разрушение замыкательной пластинки, сужение межпозвонкового пространства, паравертебральное или эпидуральное скопление жидкости, а для туберкулёза, распространение под связками и оседание позвонка. КТ (компьютерная томография) помогает спланировать биопсию и показывает разрушение кости. Поскольку туберкулёз и бруцеллёз здесь одинаково распространены, применяется рекомендация IDSA для эндемичных районов: анализы на антитела к бруцелле наряду с посевом крови, а также посев на туберкулёз и бруцеллу с любого образца биопсии.

Если посев крови отрицательный, рекомендация советует выполнить биопсию диска или кости иглой под контролем визуализации до начала антибиотиков, чтобы образец можно было посеять, проверить на туберкулёз микроскопией, посевом и молекулярными тестами, а также исследовать под микроскопом. Посевы на туберкулёз медленные и часто отрицательные, поэтому важна ткань для гистологического исследования. Для нашего заключения пришлите снимки МРТ, письменное заключение, результаты анализов крови и любые результаты анализов на туберкулёз или бруцеллу.

Лечение без операции

Антибиотики являются основным лечением, и большинству пациентов больше ничего не требуется. Рекомендация IDSA делает два замечания, которые часто удивляют пациентов. Во-первых, у стабильного пациента без неврологических симптомов антибиотики стоит отложить, пока не станет известен возбудитель, потому что назначение вслепую делает посевы отрицательными и может обречь человека на месяцы лечения наугад. Во-вторых, как только возбудитель известен, большинству бактериальных инфекций требуется шесть недель внутривенных или хорошо всасывающихся пероральных антибиотиков, а бруцеллёзу требуется три месяца комбинированной терапии. При сепсисе или неврологическом дефиците антибиотики начинают сразу.

Туберкулёз позвоночника лечат теми же комбинированными препаратами, что и туберкулёз лёгких. Схема ВОЗ состоит из двух месяцев четырёх препаратов и затем четырёх месяцев двух препаратов, всего шесть месяцев, но рекомендация ВОЗ исключает костно-суставной туберкулёз из этой шестимесячной рекомендации, потому что некоторые экспертные группы предлагают более длительную терапию. Обзор StatPearls цитирует исследование, в котором шесть месяцев показали такой же результат, как курсы от девяти до восемнадцати месяцев, а обзор 2018 года ссылается на более раннюю рекомендацию ВОЗ в девять месяцев, поэтому честный вывод: шесть месяцев или дольше. Лекарственно-устойчивый туберкулёз требует другой, более длительной схемы, подобранной по результатам чувствительности. Всё это ведётся совместно с противотуберкулёзной службой, а не одним хирургом-вертебрологом.

Обезболивание, короткий отдых с последующей активизацией и корсет для комфорта дополняют медикаментозное лечение. Рекомендация советует повторно проверять СОЭ и СРБ примерно через четыре недели и не советует рутинно повторять МРТ у пациентов, состояние которых улучшается, потому что картина на снимках отстаёт от состояния пациента.

Когда рассматривают операцию

Показания IDSA к операции: прогрессирующий неврологический дефицит, прогрессирующая деформация или нестабильность позвоночника несмотря на антибиотики, инфекция, сохраняющаяся в крови без другого источника, и нарастающая боль несмотря на правильное лечение. Эпидуральный абсцесс с неврологическими симптомами является неотложным состоянием. Для туберкулёза списка на уровне клинической рекомендации не существует. Два обзора, StatPearls и обзор Global Spine Journal 2018 года, называют неврологический дефицит, нестабильность, обездвиживающую деформацию или боль, крупные абсцессы и отсутствие ответа на медикаментозное лечение или рецидив после него, а StatPearls отмечает, что решение об операции не стандартизировано.

Сроки определяются состоянием нервов. Нарастающий дефицит декомпрессируют в срочном порядке, потому что восстановление зависит от того, как долго спинной мозг был сдавлен. Нестабильность и деформацию можно планировать. Одна лишь боль является поводом для операции только тогда, когда антибиотики были подобраны верно, а боль всё равно нарастает, потому что инфицированный позвоночник, который излечивается, обычно перестаёт болеть сам по себе.

Варианты операций

Биопсия иглой под контролем визуализации с дренированием является самой небольшой процедурой: игла под контролем КТ берёт ткань для диагностики и может дренировать абсцесс. Чрескожное и эндоскопическое дренирование и очищение раны, при котором инфицированный диск очищают через небольшой канал, описаны в небольших сериях наблюдений; обзор по бруцеллёзу отмечает, что бруцеллёзный спондилит менее разрушителен, чем гнойная или туберкулёзная инфекция, и что при бруцеллёзе, если операция вообще нужна, предпочтение отдаётся малоинвазивным процедурам.

Открытое очищение раны и декомпрессия удаляют инфицированную кость и абсцесс и освобождают спинной мозг или нервные корешки спереди, сзади или с обеих сторон, в зависимости от того, где находится разрушение. Стабилизацию винтами и кейджем или костным трансплантатом добавляют, когда кость разрушена или позвоночник осел; опасение, что металлические импланты будут поддерживать инфекцию, не подтвердилось: обзор по бруцеллёзу утверждает, что установка металлоконструкций при наличии инфекции безопасна и не мешает избавиться от возбудителя. См. страницу о спондилодезе.

Как мы лечим это в spine.uz

Спондилодисцит лечит не только хирург, и не каждый случай является хирургическим. Мы работаем совместно с инфекционистами, микробиологами и противотуберкулёзной службой; роль хирурга: диагностика, когда нужна биопсия, и операция, когда позвоночник нестабилен или под угрозой нервы. Большинство пациентов излечиваются антибиотиками и никогда не нуждаются в операции.

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента, пять хирургов, работающих как одна команда, и команда лечит весь спектр хирургической патологии позвоночника, включая очищение раны, декомпрессию и стабилизацию, которые иногда требуются при инфекции. Не каждый случай подходит для эндоскопа: осевший, нестабильный позвоночник требует открытой операции и фиксации, и мы прямо об этом скажем. Чтобы узнать наше мнение о том, показывает ли ваша МРТ инфекцию и каким должен быть следующий шаг, отправьте снимки в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов. Очная консультация и любая операция платные, и после консультации вы получаете письменное заключение от команды. За 27 600+ эндоскопических и спинальных операций команды частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии.

Восстановление и результаты

При правильном антибиотике боль начинает стихать в течение недель, а маркеры воспаления снижаются; рекомендация использует проверку СОЭ и СРБ через четыре недели как признак того, что лечение работает. Кость заживает в течение месяцев, а инфицированное межпозвонковое пространство часто срастается само, оставляя сегмент жёстким, но стабильным. Обычны некоторая остаточная боль в спине и некоторое снижение высоты на этом уровне.

Неврологический исход зависит от того, насколько выраженным был дефицит и как долго он существовал. В обзоре StatPearls по туберкулёзу позвоночника слабость или паралич на момент постановки диагноза встречались у 20-75% пациентов в разных сериях наблюдений; многое восстанавливается при лечении и, если нужно, декомпрессии, но при поздней постановке диагноза восстановление хуже. Бруцеллёзный спондилит обычно отвечает на комбинированные антибиотики: рекомендация IDSA советует три месяца, обзор по бруцеллёзу сообщает о трёх-шести месяцах, а на практике часто дольше, и операция потребовалась 3-29% пациентов в сериях наблюдений из обзора. Рецидив более вероятен, если лечение прекращают раньше срока, поэтому полный курс лечения важнее любой операции.

Как жить с этим и профилактика

Проходите каждый курс антибиотиков до конца и посещайте все контрольные осмотры по туберкулёзу. Кипятите или пастеризуйте молоко и не ешьте свежий сыр из сырого молока. Контролируйте сахарный диабет, бросьте курить и своевременно лечите инфекции кожи, мочевых путей и зубов. После того как инфекция зажила, обычная активность и физические упражнения безопасны; позвоночник, который сросся сам, является стабильным позвоночником.