Переломы позвоночника

Коротко

Перелом позвоночника представляет собой перелом одного из позвонков. Эта страница посвящена переломам, вызванным силой: падением, дорожно-транспортным происшествием, тяжёлым предметом. Переломы ослабленной, остеопоротической кости описаны на странице о компрессионном переломе позвонка. Большинство травматических переломов случаются там, где жёсткий грудной отдел позвоночника переходит в подвижный поясничный. Они вызывают боль в месте перелома и, у меньшинства пациентов, слабость или онемение в ногах. КТ (компьютерная томография, рентгеновский метод, точно показывающий кость) показывает тип перелома, а МРТ (магнитно-резонансная томография) показывает связки и нервы. Компрессионные и большинство взрывных переломов с целыми связками и нормальными нервами заживают при ранней ходьбе, с корсетом или без него; переломы с разрывом связок, смещением позвонков или повреждением нервов стабилизируют винтами через небольшие проколы либо открытой операцией.

Что это такое

У каждого позвонка есть тело спереди, которое несёт нагрузку, костная дуга сзади, которая защищает спинной мозг и нервы, и связки вдоль задней поверхности, работающие как натяжной трос, подобно тросу, удерживающему согнутую мачту. В грудопоясничном переходе, между T11 и L2, поддерживаемый рёбрами грудной отдел переходит в подвижный поясничный, поэтому сила концентрируется именно там; обзор данных травматологического центра сообщает, что на грудопоясничные травмы приходится от 30 до 60% всех переломов позвоночника.

Хирурги описывают травматические переломы по классификации AO Spine, опубликованной в 2013 году. Травмы типа A относятся к компрессионным: A0, небольшой перелом костного отростка; A1, клиновидная деформация одной замыкательной пластинки при целой задней стенке; A2, раскол через обе замыкательные пластинки при целой задней стенке; A3, неполный взрывной перелом с вовлечением задней стенки и одной замыкательной пластинки; и A4, полный взрывной перелом с вовлечением задней стенки и обеих замыкательных пластинок. Травмы типа B сопровождаются разрывом натяжного троса связок: через кость (B1, перелом Шанса), через кость или связку в сочетании с травмой типа A (B2), или из-за переразгибания (B3). К типу C относят смещение или вывих. Добавляют неврологическую степень от N0 (сохранна) до N4 (полное повреждение спинного мозга), а также два модификатора: M1 для сомнительного повреждения связок и M2 для состояний, таких как анкилозирующий спондилит, которые меняют решение. По-прежнему используют и старые термины: компрессионный перелом, взрывной перелом, флексионно-дистракционная травма или травма ремня безопасности, перелом-вывих.

Причины и факторы риска

В серии данных травматологического центра дорожно-транспортные происшествия стали причиной чуть более половины грудопоясничных переломов, на втором месте оказались падения, а пациенты, которым потребовалась операция, в среднем падали с большей высоты. Молодые взрослые чаще оказываются в хирургической группе, а пожилые в нехирургической, отчасти потому, что низкоэнергетические переломы в пожилой кости обычно представляют собой стабильные компрессионные травмы.

Некоторые состояния меняют характер перелома позвоночника. Остеопороз снижает силу, необходимую для перелома. Жёсткий, сросшийся позвоночник, как при анкилозирующем спондилите или после протяжённого спондилодеза, ломается как длинная кость и остаётся нестабильным, даже если рентген выглядит безобидно, поэтому система AO отмечает такие случаи модификатором M2. Курение замедляет заживление кости, а длительное лечение стероидами ослабляет кость.

Как развивается болезнь

Направление силы определяет тип перелома. Вертикальная нагрузка сминает тело позвонка: небольшая нагрузка создаёт клин, более сильная разрывает тело позвонка и может протолкнуть фрагменты назад в канал (ретропульсия). Резкий наклон вперёд поверх поясного ремня растягивает заднюю часть позвоночника и разрывает натяжной трос связок. Ротация или срезающая сила смещают один позвонок относительно другого.

Опасен ли перелом, зависит от трёх вещей: способна ли кость по-прежнему нести нагрузку, держатся ли ещё задние связки и повреждены ли нервы. Взрывной перелом с костью в канале выглядит тревожно, но если связки целы и нервы в норме, он обычно заживает, а канал перестраивается в течение следующих месяцев. Травма натяжного троса связок может выглядеть скромно и всё равно быть нестабильной, потому что кость срастается, а разорванная связка нет. Кость срастается в течение следующих месяцев: в исследовании корсетов наклоны были ограничены на восемь недель, а от корсета отвыкали к восьмой-десятой неделе, и кифоз (угол наклона вперёд) может немного увеличиться, пока идёт заживление.

Симптомы

Типичная картина: авария, а затем боль на одном уровне позвоночника, усиливающаяся при любом движении, с мышечным спазмом и иногда синяком или уступом на линии позвоночника. У меньшинства пациентов появляется слабость, онемение или покалывание в ногах, затруднённое мочеиспускание или потеря контроля над дефекацией, что означает повреждение спинного мозга или конского хвоста (пучка нервных корешков ниже спинного мозга). Боль в другом месте, черепно-мозговая травма или алкоголь могут маскировать перелом позвоночника, поэтому любого пациента с высокоэнергетической травмой осматривают и сканируют, прежде чем исключить травму позвоночника.

Диагностика

Врачи неотложной помощи иммобилизуют позвоночник, проверяют силу мышц, чувствительность и рефлексы ног, а также функцию мочевого пузыря и ищут другие травмы. Обычный рентген упускает детали, поэтому КТ является стандартным методом для определения типа перелома. МРТ добавляют при неврологическом дефиците, при подозрении на разрыв связок или когда КТ не даёт ясного ответа: она показывает натяжной трос связок, диск, спинной мозг и любое кровотечение в канале.

Термины, которые встречаются в заключении: взрывной перелом, ретропульсия, сужение канала в процентах, угол кифоза в градусах, расширение межостистого промежутка (признак разрыва натяжного троса связок), повреждение заднего связочного комплекса (PLC) и смещение. Для заключения после неотложного этапа пришлите снимки КТ и МРТ, письменные заключения и описание обстоятельств травмы и любых симптомов в ногах или с мочевым пузырём.

Лечение без операции

Переломы с целыми связками и нормальными нервами (типы A0-A3 по AO и многие травмы A4 при N0) лечат подъёмом и ходьбой в течение нескольких дней, с обезболиванием и ограничением наклонов примерно на восемь недель. Корсет необязателен. В многоцентровом рандомизированном исследовании с 96 пациентами со взрывными переломами A3 между T11 и L3, без неврологического дефицита и с кифозом менее 35 градусов, ранняя ходьба без корсета через три месяца оказалась равноценна ношению корсета, с показателями инвалидизации 7.7 против 6.8 по 24-балльной шкале. Шести из 96 пациентов потребовалась операция, пятерым из них ещё до первой выписки из больницы, поэтому за переломом, который лечат без операции, всё равно наблюдают с повторными рентгенами.

При взрывных переломах без повреждения нервов операция мало что добавляет. Метаанализ двух рандомизированных исследований с 79 пациентами, наблюдавшимися от двух до десяти лет, не выявил разницы в боли, инвалидизации или возвращении к работе между оперированными и неоперированными пациентами; операция улучшала итоговый кифоз примерно на два градуса и сопровождалась большим числом осложнений и более высокой стоимостью. Данные не подтверждают пользу многомесячного жёсткого корсетирования и длительного постельного режима.

Когда рассматривают операцию

Три признака склоняют выбор к операции: неврологический дефицит, разрыв натяжного троса связок и смещение. Хирургический алгоритм AO Spine, построенный на опросе хирургов по всему миру, суммирует баллы за тип травмы, неврологическую степень и модификаторы: сумма три или меньше означает пробное консервативное лечение, сумма больше пяти означает операцию, а сумма четыре или пять решают индивидуально хирург и пациент. Более старая система TLICS (шкала классификации и тяжести грудопоясничной травмы) от 2005 года работает так же, оценивая форму перелома, состояние задних связок и функцию нервов: три балла или меньше означают консервативное лечение, пять баллов или больше означают операцию, а четыре балла остаются на усмотрение врача.

Сроки определяются состоянием нервов. Прогрессирующий или неполный дефицит декомпрессируют и стабилизируют в срочном порядке. Стабильный перелом с нормальными нервами ничего не выигрывает от ранней операции, поэтому есть время на решение. В серии данных травматологического центра неврологический дефицит был у 94% пациентов, которым проводили операцию, и ни у одного из пациентов, которых лечили корсетом.

Варианты операций

Чрескожная фиксация транспедикулярными винтами устанавливает винты через ножки дуг позвонков выше и ниже перелома через проколы под рентген-контролем, соединяя их стержнями, как внутреннюю шину. Метаанализ девяти исследований с 433 пациентами показал, что по сравнению с открытой установкой винтов чрескожный метод даёт меньшую кровопотерю, меньшее время операции, меньшую раннюю боль, более короткий срок госпитализации и меньший рубец, при том же рентгенологическом результате и той же частоте осложнений. Часто спондилодез не выполняют, и винты можно удалить после заживления кости.

Открытую заднюю фиксацию с декомпрессией и спондилодезом применяют, когда канал нужно очистить от кости, когда разорванные связки нужно заменить спондилодезом, или когда нужно исправить деформацию. Когда передняя часть позвонка разрушена, хирург может заменить её через передний или боковой доступ кейджем, иногда в сочетании с задними винтами. Спондилодез описан на странице о спондилодезе; болезненные остеопоротические компрессионные переломы вместо этого можно лечить вертебропластикой или кифопластикой. Эндоскопическая операция не лечит переломы.

Как мы лечим это в spine.uz

Перелом прежде всего является неотложным состоянием, а уже потом задачей планирования. Если травма произошла только что, обратитесь в ближайшую больницу неотложной помощи.

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента, пять хирургов, работающих как одна команда, и команда лечит весь спектр хирургической патологии позвоночника, что применительно к переломам означает чрескожную или открытую фиксацию, декомпрессию и спондилодез, когда они показаны. Если перелом уже прошёл обследование и не является неотложным состоянием, отправьте снимки КТ и МРТ в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов. Очная консультация и операция платные, и после консультации вы получаете письменное заключение от команды. За 27 600+ эндоскопических и спинальных операций команды частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии.

Восстановление и результаты

При стабильном переломе, который лечат без операции, ходьба начинается в течение нескольких дней, наклоны ограничены примерно на восемь недель, а от корсета, если он использовался, отвыкают к восьмой-десятой неделе. В исследовании корсетов инвалидизация через три месяца в среднем была лёгкой. В серии данных травматологического центра боль снижалась примерно с 8 из 10 баллов при поступлении до 2-3 из 10 баллов через три месяца как в оперированной, так и в неоперированной группе, а средняя госпитализация составила 3.7 дня без операции и 6.9 дня с ней. В долгосрочном метаанализе боль, функция и возвращение к работе примерно через четыре года были одинаковыми независимо от того, был ли прооперирован стабильный взрывной перелом.

Неврологическое восстановление зависит от самой травмы, а не только от операции: неполный дефицит часто улучшается, полное повреждение спинного мозга восстанавливается редко, и ни один хирург не может обещать большего. Некоторая остаточная кифотическая деформация обычна после любого перелома и лишь слабо связана с болью.

Как жить с этим и профилактика

Пристёгивайтесь ремнём безопасности, используйте страховочную привязь на высоте и никогда не ныряйте в воду неизвестной глубины. Бросьте курить, пока кость заживает. Возвращайтесь к подъёму тяжестей постепенно и поддерживайте силу мышц туловища. После 50 лет займитесь и самой костью: низкоэнергетический перелом является поводом проверить состояние на остеопороз и снизить риск следующего перелома.