Эндоскопический поясничный спондилодез

Коротко

Эндоскопический поясничный спондилодез соединяет два позвонка (кости позвоночника) в единый блок. Через эндоскоп (тонкую трубку с камерой) хирург удаляет изношенный диск, заполняет пространство костным трансплантатом и кейджем (небольшим полым спейсером) и фиксирует сегмент винтами, введёнными через кожу. Операция нужна, когда сегмент смещается или уже коллапсировал и одного освобождения нерва недостаточно для стабильности. Опубликованные серии сообщают об операции длительностью примерно от двух до трёх часов, чаще всего под общим наркозом. Большинство пациентов начинают ходить в течение суток, а кости требуются месяцы, чтобы срастись.

Что это за операция

Полное название операции: эндоскопический трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез, сокращённо эндоскопический TLIF. «Трансфораминальный» означает, что хирург входит через фораминальное отверстие, отверстие сбоку от позвоночника, где выходит нервный корешок. Родственные методики: эндоскопический PLIF (задний поясничный межтеловой спондилодез, доступ под более центральным углом), двухпортальный, или UBE (unilateral biportal endoscopic), спондилодез, использующий два небольших порта, и iLIF (эндоскопически ассистированный интрафораминальный поясничный межтеловой спондилодез).

Декомпрессия убирает то, что давит на нерв, и не трогает сустав. Спондилодез идёт дальше: диск удаляется, вводятся трансплантат и кейдж, а винты не дают двум позвонкам двигаться, пока они не срастутся.

Кому она подходит

Спондилодез рассматривают, когда сегмент нестабилен и одновременно ущемлён нерв: спондилолистез (смещение одного позвонка вперёд относительно нижележащего), заметное на рентгенограммах со сгибанием, рецидивная грыжа диска на ранее оперированном уровне, ставшая нестабильной, и фораминальный стеноз (сужение отверстия для нерва), при котором диск коллапсировал настолько, что одна декомпрессия оставила бы нерв ущемлённым.

Многие смещения не требуют спондилодеза. Рекомендации Североамериканского общества по позвоночнику (NASS) 2014 года предлагают декомпрессию со спондилодезом при симптомном стенозе с дегенеративным спондилолистезом, но при этом указывают, что при одноуровневом смещении низкой степени (менее 20%) без латерального фораминального стеноза одна декомпрессия даёт эквивалентные результаты; оба положения имеют уровень доказательности B. Боль в спине сама по себе, без смещения или ущемления нерва, более слабое основание для спондилодеза.

Опубликованные серии эндоскопического спондилодеза в основном касаются одноуровневых дегенеративных случаев: 32 из 42 исследований в метаанализе 2022 года были одноуровневыми, остальные охватывали от одного до двух и более уровней, а исследование, сравнивавшее эндоскопическую и открытую методики, было ограничено поражением одного сегмента. Именно на этом технику проверяли до сих пор. Мягкая кость, не удерживающая винты, смещение высокой степени, выраженный центральный стеноз, инфекция или деформация обычно требуют открытой операции, описанной на странице спондилодез.

Как проходит операция

Вы лежите лицом вниз. В исследовании, сравнивавшем эндоскопическую и открытую методики, операцию проводили под общим наркозом; в эндоскопических сериях, вошедших в метаанализ 2022 года, часть операций проводили под общим наркозом с мониторингом нервов, часть под седацией в сознании или местной анестезией.

Одна декомпрессия выполняется через разрез 7 мм. Установка кейджа требует более широкого доступа: в исследовании, сравнивавшем эндоскопическую и открытую методики, рабочая трубка имела внутренний диаметр 11 мм при кожном разрезе около 13 мм. Дилататоры проходят между мышечными волокнами, не пересекая их, часть фасеточного сустава сбривается, чтобы открыть путь, диск удаляется под контролем камеры, а замыкательные пластинки (хрящевые слои на кости) обрабатываются до кровоточащей кости. В освободившееся пространство укладывается трансплантат, кейдж устанавливается под рентген-контролем, а декомпрессия и положение кейджа проверяются на экране перед извлечением трубки. Затем хирург с каждой стороны через точечные проколы вводит по два винта и соединяет их стержнями. Одноуровневый эндоскопический спондилодез в этом исследовании занимал в среднем около 180 минут; авторы ссылаются на более ранние эндоскопические серии с длительностью примерно от 168 до 286 минут.

Эндоскопия в сравнении с открытой операцией

Эндоскопический TLIF против трубчатого малоинвазивного TLIF (MIS-TLIF): метаанализ 2024 года, объединивший 13 исследований и 1015 пациентов, показал схожие показатели боли, инвалидизации, сращения и осложнений; в эндоскопической группе кровопотеря была примерно на 77 мл меньше, выписка происходила на 2,15 дня раньше, а боль в спине в первые две недели была меньше, тогда как MIS-TLIF выполнялась на 29 минут быстрее. Метаанализ 2022 года, объединивший 42 исследования, дал схожий результат: меньше кровопотеря, госпитализация примерно на два дня короче, без значимой разницы в осложнениях или сращении.

В одном исследовании сравнили 30 эндоскопических и 30 открытых межтеловых спондилодезов: кровопотеря 63 против 313 мл, госпитализация 3,3 против 7,0 суток, сращение 93,3% против 96,7%, операция при эндоскопии длиннее на 54 минуты.

Честное прочтение: схожие результаты, меньше повреждение тканей, более быстрая выписка, более длительная операция, больше рентгеновского облучения, крутая кривая обучения, и почти все данные носят наблюдательный, а не рандомизированный характер.

Риски и как мы их снижаем

Метаанализ 2022 года перечисляет основные осложнения. Эндоскопический спондилодез: миграция кейджа 1,1%, неправильное положение винта 0,6%, инфекция 0,6%, суммарно 4,7%. MIS-TLIF: неправильное положение винта 1,6%, дегенерация смежного сегмента 1,5%, разрыв твёрдой мозговой оболочки (утечка спинномозговой жидкости) 1,3%, суммарно 9,6%. Суммарное сравнение оказалось на грани значимости (p = 0,05), и авторы делают вывод, что частота осложнений значимо не различалась.

Несращение, когда кость не срастается, это осложнение, характерное именно для спондилодеза: при показателях сращения 93,3% и 96,7% в исследовании, сравнивавшем эндоскопическую и открытую методики, у нескольких пациентов из каждой сотни сращение происходит не полностью, а стойкое несращение может потребовать повторной операции. Курение этому препятствует: метаанализ 2021 года, объединивший 26 исследований и 4409 пациентов, показал, что у курящих сращение происходит значимо реже, чем у некурящих (отношение шансов 0,55). Выходящий нервный корешок может раздражаться, поскольку кейдж проходит рядом с ним. Проседание кейджа (погружение кейджа в мягкую кость) составило 6,7% при эндоскопии против 16,7% при открытой операции в прямом сравнительном исследовании. Винты удерживают кейдж, пока кость срастается. Переход к открытой операции остаётся возможным.

Что делаем мы: мы выполняем спондилодез полностью эндоскопически, с межтеловым кейджем и чрескожными винтами. По всем операциям команды частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии. Это наш собственный показатель, а не сравнение.

Восстановление по неделям

Что говорят исследования

SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial, Weinstein и соавторы, 2007) наблюдало 607 пациентов с дегенеративным спондилолистезом: при перекрёстном переходе около 40% участников рандомизированной когорты сравнение по назначенному лечению (intention-to-treat) не выявило значимой разницы, тогда как анализ по фактически полученному лечению показал существенное преимущество операции через два года при минимальных признаках вреда.

Рекомендации Американской ассоциации нейрохирургов и Конгресса нейрохирургов (AANS/CNS) по спондилодезу 2014 года (части 9 и 11) отмечают, что исследования стабильно показывают лучшие результаты операции при стенозе со спондилолистезом, что у большинства оперированных пациентов выполняется та или иная форма спондилодеза, что нельзя рекомендовать какую-либо стандартную методику спондилодеза, и что межтеловые методики дают более высокую частоту сращения, чем заднелатеральный спондилодез при наличии нестабильности.

Рекомендации NASS указывают, что инструментация повышает частоту сращения, но не улучшает клинические результаты, и называют данные о малоинвазивной методике в сравнении с открытой противоречивыми.

Как мы это делаем в spine.uz

Мы, первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента, пять хирургов, работающих как единое целое, провели 27 600+ эндоскопических и других операций на позвоночнике. Эту страницу проверил доктор Шомансур Шотурсунов, хирург-ортопед. Мы выполняем спондилодез полностью эндоскопически: удаление диска, декомпрессия и установка кейджа под контролем камеры, с межтеловым кейджем и чрескожными винтами.

Отправьте МРТ (магнитно-резонансную томографию) и рентгеновские снимки в Telegram или WhatsApp: врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, бесплатно. После операции вы получите письменное заключение и сопровождение в Telegram.

Подготовка к операции

Возьмите с собой МРТ, рентгеновские снимки стоя и со сгибанием, любые данные КТ (компьютерной томографии), список принимаемых препаратов и сведения о разжижающих кровь средствах, чтобы хирург мог спланировать, когда их приостановить. Если вы курите, хирурги просят отказаться от курения до и после спондилодеза, поскольку в опубликованных сериях у курящих сращение происходит реже, чем у некурящих. Ожидайте осмотр анестезиолога, голодание с вечера накануне операции и пребывание в стационаре в течение суток или дольше.