Опухоли позвоночника

Коротко

Опухоль позвоночника представляет собой патологическое разрастание в позвоночнике или вокруг него. Подавляющее большинство таких опухолей являются метастазами, отсевами рака, который начался в другом органе, чаще всего в молочной железе, предстательной железе или лёгком. Опухоли, которые возникают в самом позвоночнике, встречаются редко. Первым симптомом почти всегда является боль в спине, а опасность в том, что растущий очаг может обрушить позвонок или сдавить спинной мозг. Исследованием служит МРТ (магнитно-резонансная томография) всего позвоночника, и она срочна при онкологическом заболевании в анамнезе и ещё более срочна при слабости в ногах. Лечение решает команда: хирурги проводят декомпрессию и стабилизацию, радиотерапевты и онкологи контролируют опухоль. Цель при метастазе: сохранить способность ходить, снять боль и стабилизировать позвоночник, и мы говорим об этом прямо, потому что это отличается от излечения.

Что это такое

Раковые клетки путешествуют с кровью и оседают в костном мозге тела позвонка, который богато кровоснабжается. Там они растут, ослабляют кость и могут распространяться назад в канал. Врачи называют это метастазом в позвоночник; когда он сдавливает спинной мозг, это называется метастатической компрессией спинного мозга (МКСМ), а когда ослабленный позвонок оседает, это называется патологическим переломом. Систематический обзор 2022 года показал, что метастазы диагностируются в позвоночнике при жизни примерно у 16% людей с солидным раком и обнаруживаются на вскрытии примерно у 30%; примерно две трети происходят из рака молочной железы, предстательной железы или лёгкого, примерно у 1 из 10 людей с метастазами в позвоночник развивается компрессия спинного мозга, а примерно у 1 из 8 патологический перелом.

Первичные опухоли являются исключением. Среди доброкачественных встречаются гемангиомы, которые распространены и почти всегда безвредны, и остеоид-остеома. Среди злокачественных встречаются хордома, хондросаркома и миелома. Опухоли внутри канала, такие как менингиома, шваннома и эпендимома, растут из оболочек нервов или самого спинного мозга. У каждой опухоли своё лечение, и там, где первичную опухоль кости можно удалить целиком, это планируют вместе с хирургом-онкологом.

Причины и факторы риска

Фактором риска метастаза в позвоночник является рак, известный или ещё не найденный. Рак молочной железы, предстательной железы, лёгкого, почки и щитовидной железы, а также миелома чаще всего распространяются в кость. Время имеет значение: в обзоре 2022 года рак лёгкого достигал позвоночника быстрее всего, в среднем примерно через девять месяцев, а рак молочной железы и предстательной железы примерно через 15 и 17 месяцев, поэтому онкологическое заболевание в анамнезе, каким бы давним оно ни было, всё равно имеет значение. У некоторых людей нет известного онкологического заболевания на момент обнаружения метастаза в позвоночник, и очаг в позвоночнике становится первым признаком болезни. У большинства первичных опухолей позвоночника установленной причины нет; в редких случаях они передаются в семье.

Как развивается болезнь

Метастаз разрушает кость изнутри. По мере ослабления тела позвонка оно может сломаться и осесть, что вызывает внезапную механическую боль и может протолкнуть кость назад в канал. Опухоль может также расти прямо назад через стенку позвонка в эпидуральное пространство, где сдавливает спинной мозг спереди. Спинной мозг некоторое время переносит медленное сдавление, а затем перестаёт справляться, иногда за считанные дни: сначала ноги становятся тяжёлыми, затем слабыми, затем пропадает контроль над мочевым пузырём и кишечником. Данные обзора показывают, что примерно у трети пациентов со сдавлением спинного мозга дефицит уже есть на момент обнаружения, а сколько восстановится, решает то, как долго спинной мозг был сдавлен.

Симптомы

Боль в спине является первым симптомом почти во всех случаях, у 88-94% пациентов на момент постановки диагноза в сериях наблюдений из обзора. Она отличается от обычной боли в спине: она постоянна и прогрессирует, часто сильнее всего ночью или лёжа на спине, может опоясывать туловище, и усиливается при кашле, натуживании или чихании. Рекомендация NICE перечисляет эти признаки, а также следующие за ними неврологические: трудности при ходьбе или неустойчивость, слабость в ногах или руках, онемение или покалывание, и нарушение работы мочевого пузыря или кишечника. В сериях наблюдений из обзора неустойчивость чаще была первым признаком, чем слабость.

Диагностика

Осмотр проверяет силу мышц, чувствительность, рефлексы, ходьбу и функцию мочевого пузыря, а также ищет признаки первичного рака. Рекомендация NICE задаёт сроки: человеку с болью в позвоночнике, указывающей на метастазы, но без неврологических симптомов, МРТ всего позвоночника и план лечения нужны в течение недели; человеку с неврологическими симптомами это нужно в течение 24 часов. Сканируют весь позвоночник, потому что очагов часто несколько. КТ (компьютерная томография) показывает разрушение кости и используется для планирования операции, а КТ грудной клетки, брюшной полости и таза или ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) ищут первичную опухоль и другие очаги. Анализы крови включают такие маркеры, как ПСА (простатспецифический антиген), и скрининг на миелому.

Если онкологическое заболевание неизвестно, биопсия иглой под контролем КТ даёт диагноз до начала лечения, потому что лечение различается в зависимости от типа опухоли. В заключении может быть описан уровень поражения, является ли очаг литическим (кость разрушена) или бластическим (кость утолщена), оседание позвонка, распространение в эпидуральное пространство и степень сдавления спинного мозга. Для нашего заключения пришлите МРТ всего позвоночника, КТ, если она есть, заключения и вашу онкологическую историю.

Лечение без операции

При метастазе большая часть лечения не является хирургической. Кортикостероиды начинают сразу же, как только заподозрена компрессия спинного мозга с неврологическими симптомами, в дозе, которую устанавливает лечащий врач, чтобы уменьшить отёк вокруг спинного мозга. Лучевая терапия является основным местным лечением: обычная лучевая терапия для радиочувствительных опухолей, таких как миелома, лимфома, рак молочной железы и предстательной железы, и стереотаксическая радиохирургия, высокоточная форма с высокой дозой, для опухолей, которые слабо отвечают на стандартные дозы. Рекомендация NICE требует начинать лучевую терапию в течение 24 часов после принятия решения, когда операция не подходит. Системное лечение, то есть химиотерапия, гормональная терапия, таргетные препараты или иммунотерапия, является задачей онколога, а препараты, укрепляющие кость, снижают число дальнейших переломов. Боль лечат по правильной обезболивающей лестнице, а корсет может облегчить механическую боль от осевшего позвонка, пока действует остальное лечение.

Когда рассматривают операцию

Решения принимают по схеме, которую онкологические команды называют NOMS: неврологический фактор (насколько сдавлен спинной мозг), онкологический фактор (насколько опухоль чувствительна к облучению), механический фактор (стабилен ли позвоночник) и системный фактор (насколько человек физически готов и каков прогноз). Помогают две шкалы. Шкала нестабильности позвоночника при опухолевом поражении (SINS) суммирует уровень поражения, боль, тип костного очага, выравнивание, степень оседания и вовлечение задней части позвонка в баллы от 0 до 18; от 0 до 6 означает стабильность, от 7 до 12 потенциальную нестабильность, от 13 до 18 нестабильность, а 7 баллов или больше должны привести к обсуждению с хирургом-вертебрологом. Пересмотренная шкала Токухаши оценивает выживаемость по шести факторам: 8 баллов или меньше предсказывают менее шести месяцев, а 12 баллов или больше год и дольше, и в исходной валидации совпала с фактической выживаемостью у 86% пациентов; обзор 2022 года предупреждает, что прогностические шкалы сейчас недооценивают, сколько люди живут при современной онкологической помощи.

Операцию рассматривают, когда спинной мозг сдавлен, а дефицит новый или нарастает, когда позвоночник нестабилен, и когда опухоль продолжает расти несмотря на лучевую терапию, при условии, что человек достаточно физически готов и ожидаемая продолжительность жизни достаточна, чтобы операция принесла пользу. В рандомизированном исследовании, опубликованном в 2005 году, 101 пациента со сдавлением спинного мозга распределили на операцию с последующей лучевой терапией или только лучевую терапию: после лечения ходить могли 84% против 57%, они сохраняли способность ходить в среднем 122 дня против 13 дней, а среди тех, кто поступил не способным ходить, эту способность вернули 62% против 19%. Рекомендация NICE требует, чтобы операция, направленная на остановку или обращение неврологического ухудшения, проводилась как можно скорее после появления симптомов.

Варианты операций

Разделяющая операция удаляет опухоль, которая давит на спинной мозг, и создаёт зазор в несколько миллиметров между спинным мозгом и оставшейся опухолью, а затем стабилизирует позвоночник винтами, чтобы стереотаксическая радиохирургия могла безопасно обработать остальное. В серии из 186 пациентов местное прогрессирование через год составило 16% в целом и около 4% после режима с высокими дозами в укороченном курсе. Декомпрессия и стабилизация транспедикулярными винтами, открытая или чрескожная, лечит нестабильность и сдавление спинного мозга; когда тело позвонка разрушено, его можно заменить кейджем. Вертебропластика или кифопластика может снять боль от осевшего позвонка без сдавления спинного мозга; см. страницу о вертебропластике и кифопластике. Полное удаление позвонка вместе с опухолью внутри него, называемое en bloc резекцией, применяют только у отдельных пациентов с первичными опухолями и одиночными метастазами. Спондилодез описан на странице о спондилодезе.

У эндоскопической операции здесь ограниченное место. Она может декомпрессировать нервный корешок в отдельных случаях, но стабилизация и удаление опухоли требуют открытой или чрескожной операции, и мы прямо об этом говорим.

Как мы лечим это в spine.uz

Опухоль позвоночника никогда не лечит один только хирург-вертебролог. Решения принимают вместе с онкологами, радиотерапевтами и рентгенологами, а роль хирурга: декомпрессия спинного мозга, стабилизация позвоночника и получение ткани для диагностики, когда это нужно. Не каждому случаю нужна операция, и не каждая операция эндоскопическая. Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента, пять хирургов, работающих как одна команда, и команда лечит весь спектр хирургической патологии позвоночника, включая декомпрессию и стабилизацию, которые требуются при опухолях.

Если вы хотите узнать наше мнение о том, нужно ли хирургическое лечение при очаге в позвоночнике, отправьте снимки МРТ и КТ и вашу онкологическую историю в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов. Очная консультация и любая операция платные, и после консультации вы получаете письменное заключение от команды, которым можно поделиться с вашим онкологом. За 27 600+ эндоскопических и спинальных операций команды частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии.

Восстановление и результаты

Честной мерой успеха при метастазе является функция. В рандомизированном исследовании 84% группы, получившей операцию и лучевую терапию, могли ходить после лечения и сохраняли способность ходить в среднем 122 дня, около четырёх месяцев. Боль от стабилизированного позвоночника обычно стихает в течение дней или недель. Выживаемость зависит от самого рака, а не от операции на позвоночнике: в обзоре 2022 года медианная выживаемость при метастазах в позвоночник составила в целом около шести месяцев, дольше при раке молочной железы и предстательной железы (примерно от одного до трёх лет) и короче при раке лёгкого, а паралич резко её сокращал. Тот же обзор отмечает, что выживаемость улучшилась благодаря современной онкологии и что обычные прогностические шкалы сейчас недооценивают её.

Восстановление после операции на позвоночнике по поводу опухоли идёт медленнее, чем после операции по поводу дегенеративного заболевания, из-за самой болезни, а лучевую терапию обычно проводят в течение недель после операции. При полностью удалённой первичной доброкачественной опухоли восстановление обычно полное.

Как жить с этим и профилактика

Предотвратить метастаз в позвоночник можно только одним способом: лечением самого рака. Что помогает: сообщайте о новой боли в спине рано, если у вас было онкологическое заболевание, сохраняйте активность настолько, насколько позволяет боль, принимайте препараты, укрепляющие кость, которые назначил ваш онколог, и следите, чтобы лечащая команда, онколог, радиотерапевт и хирург, продолжала обсуждать ваш случай друг с другом.