Стеноз позвоночного канала поясничного отдела

Коротко

Стенозом позвоночного канала поясничного отдела называют сужение канала в пояснице, по которому проходят нервы; его вызывает износ дисков, суставов и связок. Он в основном поражает пожилых людей и остаётся самой частой причиной операций на позвоночнике после 65 лет. Типичная жалоба: тяжесть, ноющая боль или покалывание в ягодицах и ногах, которые появляются после ходьбы или стояния и проходят за считанные минуты, стоит сесть или наклониться вперёд; врачи называют это нейрогенной перемежающейся хромотой. МРТ (магнитно-резонансная томография) показывает сужение. От трети до половины людей с лёгкими или умеренными симптомами остаются стабильными или улучшаются без операции, а резкое ухудшение встречается редко, поэтому лечение начинают с упражнений и времени. Когда дистанция ходьбы сокращается настолько, что ограничивает жизнь, канал можно расширить через разрез 7 мм.

Что это такое

Североамериканское общество позвоночника (North American Spine Society, NASS) определяет дегенеративный стеноз поясничного отдела как уменьшение пространства для нервов и их сосудов в поясничном отделе позвоночника в результате дегенеративных изменений, которое при появлении симптомов даёт боль или утомляемость в ягодицах или ногах, с болью в спине или без неё, провоцируемую ходьбой или стоянием и облегчаемую наклоном вперёд, сидением или лежанием. Сужение может быть центральным (основной канал), в латеральном кармане (угол, где корешок поворачивает к выходу) или в межпозвонковом отверстии (выходной туннель); два последних варианта описаны на странице о фораминальном стенозе.

Насколько он распространён, зависит от того, как считать. Метаанализ 2020 года оценил клинически диагностированный стеноз примерно в 11% населения в целом и в 25-39% среди пациентов, обращающихся с болью в спине в первичное и вторичное звено, а рентгенологическое сужение нашёл примерно у 11% людей вообще без симптомов. В заключениях из нашего региона его часто записывают как «остеохондроз» или «стеноз позвоночного канала».

Причины и факторы риска

Главная причина здесь возраст. Диски теряют высоту, фасеточные суставы (парные суставы-шарниры позади каждого диска) увеличиваются из-за артроза, а жёлтая связка (связка, выстилающая заднюю стенку канала) утолщается и выпячивается внутрь. Каждое изменение отнимает немного места; вместе они отнимают достаточно. Позвонок, соскользнувший вперёд (дегенеративный спондилолистез), сужает канал ещё сильнее, а у некоторых людей канал от рождения узкий, и запас у него заканчивается раньше. В серии, которую цитирует NASS, у пациентов с диабетом было больше осложнений и меньше облегчения боли после декомпрессии. Об изменяемых факторах риска, кроме возраста, в рекомендациях данных мало.

Как развивается болезнь

В положении стоя и при ходьбе поясница разгибается, канал укорачивается, а связка утолщается; нервы и их мелкие вены сдавливаются. Кровь застаивается, корешкам не хватает кислорода, и ноги ноют, покалывают или тяжелеют. Наклон вперёд или сидение раскрывают канал, вены опорожняются, и симптом проходит за минуты. Это и есть подпись нейрогенной перемежающейся хромоты и причина, по которой люди со стенозом могут час крутить педали, но не могут дойти до магазина. Сосудистая перемежающаяся хромота из-за суженных артерий ног тоже останавливает человека, но она проходит, если просто остановиться, и не зависит от позы. Быстрое или катастрофическое неврологическое ухудшение, словами рабочей группы NASS, исключительно редко.

Симптомы

NASS предлагает думать о стенозе у пожилых пациентов с симптомами в ягодицах или ногах, которые провоцируются ходьбой или стоянием и проходят при сидении или наклоне вперёд, и отмечает, что у пациентов, чья боль не усиливается при ходьбе, стеноз маловероятен. Частые детали: затронуты обе ноги, хотя и неравномерно; походка на широко расставленных ногах; облегчение, если опереться на тележку в магазине; онемение или тяжесть, а не острая боль; судороги в ногах. Боль в спине может быть, а может и не быть. Острая боль по одной ноге с положительным тестом подъёма прямой ноги указывает скорее на грыжу диска; боль, которая не следует рисунку «ходьба и сидение», может идти из межпозвонкового отверстия; см. страницу о фораминальном стенозе.

Диагностика

Главный тест здесь рассказ пациента. Хирург спрашивает, сколько вы проходите, прежде чем ноги перестают слушаться, что приносит облегчение и одинаков ли симптом изо дня в день, затем проверяет силу, чувствительность, рефлексы, походку и равновесие. NASS предлагает МРТ как наиболее подходящий неинвазивный метод для подтверждения сужения или сдавления корешка, КТ-миелографию (КТ, компьютерная томография, с контрастом в канале), когда МРТ невозможна или неубедительна, и обычную КТ, когда не подходит ни то, ни другое. Общество предупреждает, что связь между тем, насколько узким выглядит канал, и тем, как чувствует себя пациент, установлена плохо, поэтому одно заключение МРТ никогда не решает вопрос о лечении.

Словарь заключения: стеноз центрального канала (лёгкий, умеренный или выраженный), стеноз латерального кармана, фораминальный стеноз, гипертрофия (утолщение) жёлтой связки, гипертрофия фасеточных суставов, площадь дурального мешка (поперечное сечение, доступное нервам) и дегенеративный спондилолистез со степенью. Рентген стоя со сгибанием и разгибанием показывает, смещается ли соскользнувший позвонок при движении, а это меняет операцию.

Если вы отправляете нам снимки, сфотографируйте заключение и поперечные (аксиальные) срезы на самых узких уровнях и напишите дистанцию ходьбы в минутах или метрах. Это число важнее степени в заключении.

Лечение без операции

Честный итог NASS: доказательств мало. Физиотерапия, лекарства и мануальная терапия по отдельности получают оценку «недостаточно данных», а ограниченный курс активной лечебной физкультуры одобрен консенсусом экспертов. Мультидисциплинарные рекомендации 2021 года конкретнее: они предлагают начинать с обучения, советов по образу жизни, домашних упражнений, мануальной терапии и реабилитации и не рекомендуют при этом состоянии НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), парацетамол, опиоиды, миорелаксанты, габапентин и прегабалин; все их рекомендации условные. Упражнения на сгибание и велосипед часто советуют, потому что они следуют описанной выше механике; это рассуждение от анатомии, а не данные исследований.

Инъекции занимают промежуточное место. NASS предлагает интерламинарную эпидуральную инъекцию стероида для облегчения на срок от двух недель до шести месяцев, с противоречивыми данными о более долгом эффекте; рекомендации 2021 года не советуют эпидуральные стероиды на основании данных высокого качества. Два хороших источника расходятся. Поясничный корсет увеличивает дистанцию ходьбы, пока надет, и нет данных, что польза сохраняется после его снятия.

Как часто этого достаточно? NASS говорит, на слабых данных (уровень C), что нехирургическое лечение может дать улучшение на срок от 2 до 10 лет у большой доли пациентов, при этом 20-40% из тех, кого наблюдали так долго, в итоге оперируются, и оценивает естественное течение лёгкого и умеренного стеноза как благоприятное примерно у трети или половины. Кокрейновский обзор 2016 года не нашёл явного преимущества операции над нехирургическим лечением на данных низкого качества и отметил, что у 10-24% оперированных пациентов было осложнение, тогда как в консервативных группах осложнений не сообщали.

Когда рассматривают операцию

Операция при стенозе плановая. Поскольку ухудшение редкость, вопрос не в том, насколько узок канал, а в том, сколько жизни у вас отняла ходьба. NASS предлагает декомпрессию при умеренных и тяжёлых симптомах и нехирургическое лечение при лёгких. Нарастающая слабость, нарушения мочеиспускания или падение из-за подкосившейся ноги приближают решение.

Исследование SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) включило 654 пациента с симптомами не менее 12 недель. Через два года пациенты, которых действительно прооперировали, улучшились по боли и функции сильнее, чем те, кого не оперировали, и преимущество было заметно уже через три месяца. К восьми годам разница в рандомизированной группе сгладилась, отчасти потому, что 52% нехирургической группы перешли к операции, тогда как в наблюдательной когорте по-прежнему сохранялось устойчивое преимущество операции. Читайте это так: операция надёжно помогает на несколько лет, ожидание не портит конечный результат, а многие из тех, кто ждёт, в итоге всё равно выбирают операцию.

Варианты операций

Все они раскрывают канал; отличаются тем, насколько сильно ради этого приходится потревожить позвоночник.

• Открытая ламинэктомия: традиционная операция с удалением задней части позвонка и утолщённой связки через разрез по средней линии под общим наркозом. Эффективна, но с большим повреждением мышц и более долгим пребыванием в стационаре.
• Микроскопическая или тубулярная декомпрессия: тот же результат через меньшее отверстие, часто с декомпрессией обеих сторон из одного доступа.
• Полностью эндоскопическая декомпрессия (унипортальная или бипортальная; унипортальную технику PSLD, чрескожную стеноскопическую поясничную декомпрессию, разработал наш наставник доктор Кангтэк Лим): канал раскрывают через рабочий канал 7 мм с камерой. Метаанализ 2024 года, объединивший 19 исследований и 1 997 пациентов, показал меньшую кровопотерю, пребывание в стационаре короче примерно на 1.8 дня, меньше разрывов твёрдой мозговой оболочки и меньше инфекций раны, чем при микроскопической декомпрессии, при сопоставимых боли и функции в течение двух лет. См. эндоскопическую поясничную декомпрессию.
• Декомпрессия со спондилодезом: NASS предлагает одну декомпрессию при преобладании симптомов в ногах без нестабильности. Когда позвонок соскальзывает или ради освобождения нерва приходится удалить сустав, добавляют спондилодез (фиксацию позвонков): эндоскопический поясничный спондилодез или открытый спондилодез, когда этого требует анатомия.
• Межостистые импланты (спейсеры): NASS не нашло достаточных данных ни за, ни против них.

Как мы лечим это в spine.uz

Эндоскопическая операция на позвоночнике в Ташкенте при стенозе

Отправьте МРТ и свою дистанцию ходьбы в Telegram или WhatsApp. Дистанционное заключение бесплатно: врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов. Очная консультация и операция платные.

Когда декомпрессия показана, мы выполняем её через разрез 7 мм, чаще всего под местной анестезией с седацией, а не под общим наркозом; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. При декомпрессии винты и импланты не используются; спондилодез, когда он нужен, выполняется эндоскопически с кейджем и чрескожными винтами. Большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. Мы оперируем на всех уровнях, включая многоуровневые случаи. Мы первая эндоскопическая команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, 27 600+ эндоскопических и спинальных операций и частота осложнений значительно меньше 1%. Вы уходите с письменным заключением команды.

Восстановление и результаты

Дистанция ходьбы обычно улучшается первой, часто в первые дни после декомпрессии, потому что механическое сдавление исчезло; онемение и тяжесть, которые были годами, уходят медленнее и могут исчезнуть не полностью. В серии, которую цитирует NASS, 79% пациентов сообщили об улучшении через год после декомпрессии и 66% в среднем через 4.6 года, а рекомендации указывают, что пациенты 75 лет и старше получают от декомпрессии ту же пользу, что и пациенты 65-74 лет. Осложнения были у 10-24% оперированных пациентов в исследованиях, объединённых Кокрейновским обзором; это плата за результат, и о ней нужно поговорить до операции. Стеноз может появиться снова на том же или соседнем уровне спустя годы.

Как жить с этим и профилактика

Ходите в пределах своей дистанции, а для выносливости крутите педали или плавайте; занятия с наклоном вперёд удобны не случайно. Обучение, советы по образу жизни и программа домашних упражнений с мануальной терапией или реабилитацией в дополнение: этот набор рекомендации 2021 года поддерживают данными среднего качества; по нашему опыту, упражнения на сгибание и укрепление мышц бедра хорошо соответствуют механике болезни. Следите за весом, контролируйте диабет, бросьте курить. Трость или тележка не поражение; они раскрывают канал. Попросите повторный осмотр, если дистанция ходьбы резко сокращается или нога начинает подкашиваться.