Синдром неудачной операции на позвоночнике

Коротко

Синдром неудачной операции на позвоночнике: так называют боль в спине или ноге, которая сохраняется после операции на позвоночнике или появляется после неё. Это ярлык, а не диагноз: за ним обычно стоит конкретная причина, и задача врача, найти её. Он затрагивает примерно от одного из десяти до четырёх из десяти прооперированных пациентов, чаще после спондилодеза, чем после дискэктомии. Ощущается это как неизменная исходная боль, новая боль или боль в ноге, которая возвращается после хорошего периода без неё. Диагностика включает протокол операции, тщательный сбор истории о том, что изменилось и когда, МРТ (магнитно-резонансную томографию) с контрастом, рентгенограммы под нагрузкой, а иногда пробные инъекции. Некоторые причины хирургические, и такие операции можно сделать эндоскопически. Многие нет, и тогда честный ответ, это программа лечения боли, а не третий рубец.

Что это такое

Обзор Pain Practice определяет его как сохраняющуюся боль в спине или ноге, несмотря на завершённую операцию на позвоночнике. В более старых заключениях его называют постламинэктомическим синдромом, и его часто пишут в выписке как диагноз, хотя это не диагноз. Термин говорит о том, что операция не устранила боль. Он не говорит, почему.

Обзор Pain Medicine делит способствующие факторы по времени возникновения: до операции, во время неё или после. Обзор StatPearls дополняет список. До операции: депрессия, тревога или другое психическое расстройство, ожирение, курение, спор о компенсации, или неудачно выбранный пациент или операция. Во время операции: неверный уровень, операция на одном уровне, когда боль исходила из нескольких, недостаточная декомпрессия, неправильно установленный винт или нерв, повреждённый во время операции. После операции: причины, которые обзор Pain Practice называет частыми, новый стеноз, рецидив грыжи, рубец вокруг корешка (эпидуральный фиброз) и сегмент, который не сросся (псевдоартроз), а также износ на уровне рядом со спондилодезом, фасеточный или крестцово-подвздошный сустав, который теперь несёт нагрузку, и нервная боль, пережившая свою причину.

Причины и факторы риска

Обзор StatPearls оценивает распространённость в 10-40% пациентов после операции на спине, с 30-46% после поясничного спондилодеза и 19-25% после микродискэктомии. Диапазон широкий, потому что определение нестрогое, и потому что в исследованиях учитывают разное: балл боли, повторную операцию или собственную оценку пациента.

Дооперационные факторы с самой сильной связью в обзоре StatPearls, психосоциальные: депрессия, тревога, другое психическое расстройство, ожирение, курение, а также судебный спор или требование компенсации. Это не значит, что боль надуманная; это значит, что один и тот же нервный сигнал по-разному ощущается и обрабатывается человеком в подавленном состоянии, с бессонницей или в страхе, и что операция не может исправить эту часть.

После спондилодеза суставы рядом со сращённым сегментом несут больше нагрузки. Систематический обзор боли в крестцово-подвздошном суставе после поясничного или пояснично-крестцового спондилодеза обнаружил среднюю частоту 37%, с диапазоном от 6% до 75%, которая растёт с числом сращённых уровней и особенно когда в спондилодез включён крестец.

Как развивается болезнь

У каждой причины свой механизм, и они могут сочетаться. Рецидив грыжи снова давит на тот же корешок. Рубец образуется вокруг каждого прооперированного корешка; у большинства людей он никак себя не проявляет, а у некоторых становится источником боли. Несросшийся сегмент немного двигается на каждом шаге и болит так же, как болит несросшаяся сломанная кость. Декомпрессия, которая забрала слишком много фасеточного сустава, может позволить сегменту сместиться. Нерв, слишком долго сдавленный до первой операции, может оставаться болезненным после того, как его освободили, это нейропатическая боль, которую снимки показать не могут. А длительная боль меняет то, как нервная система обрабатывает болевые сигналы, и это одна из причин, почему одинаковая картина на снимках может сопровождаться очень разными страданиями у двух пациентов.

Симптомы

По нашему опыту ключ, это характер боли. Боль в ноге, которая прошла и вернулась через месяцы, обычно означает новую грыжу или суженное отверстие. Боль в ноге, которая никогда не проходила, наводит на мысль об оставленном фрагменте, неверном уровне или рубце. Боль в спине, которая усиливается при стоянии и ходьбе и стихает при сидении, наводит на мысль о стенозе, на оперированном уровне или на соседнем. Боль в спине, которая усиливается при вставании, повороте в постели и подъёме тяжестей, наводит на мысль о несросшемся или нестабильном сегменте. Боль внизу и с одной стороны, над ямочкой таза, наводит на мысль о крестцово-подвздошном суставе. Жгучая, простреливающая боль с онемением в полосе кожи, которая присутствует в покое, наводит на мысль о повреждённом, а не сдавленном нерве.

Диагностика

Основную работу выполняет история болезни: какой была боль до операции, что было сделано, как боль менялась в первые недели, и когда и как она вернулась. При осмотре ищут корешок, потерявший силу, чувствительность или рефлекс, боль, воспроизводимую определёнными движениями, а также состояние крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов, которые чаще всего маскируются под другие причины.

МРТ с контрастом на основе гадолиния, стандартный метод после операции на позвоночнике, потому что он отличает рубец, который накапливает контраст, от диска, который его не накапливает. Там, где металлические импланты делают МРТ нечитаемой, вместо неё используют КТ (компьютерную томографию) или КТ-миелографию (КТ с контрастным веществом в спинномозговой жидкости), и КТ также используют, чтобы проверить, сросся ли спондилодез. Рентгенограммы стоя со снимками при сгибании и разгибании показывают выравнивание, любое движение на уровне, который должен быть неподвижным, и положение винтов и кейджей. Анализы крови добавляют, когда возможна инфекция. Когда картина всё ещё неясна, её проясняет диагностическая инъекция: медиальная блокада для фасеточных суставов, инъекция в крестцово-подвздошный сустав или блокада корешка. Блокада, которая снимает боль на время действия анестетика, это веское доказательство; блокада, которая этого не делает, столь же полезна.

Если вы присылаете снимки для заключения, приложите протокол операции, МРТ до первой операции, новую МРТ (с контрастом, если она была сделана), любые рентгенограммы или КТ, и фразу, сравнивающую нынешнюю боль с той, что была тогда.

Лечение без операции

Для большинства людей с этим диагнозом лечение нехирургическое, и оба обзора рекомендуют междисциплинарный подход: физиотерапию с постепенно нарастающей программой упражнений, для которой обзор StatPearls приводит доказательства II уровня; психологическое лечение настроения и страха, которые сопровождают длительную боль; и медикаменты, которые врач выбирает из противовоспалительных, антидепрессантных и противосудорожных классов. NICE (Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании) не рекомендует опиоиды при хроническом ишиасе и не рекомендует при ишиасе габапентиноиды, пероральные стероиды и бензодиазепины, потому что доказательства показывают вред без пользы, и просит составить план постепенной отмены там, где пациент уже их принимает.

Инъекциям есть место, когда блокада определила источник боли: эпидуральный стероид при воспалённом корешке, радиочастотная денервация при боли в фасеточных суставах после положительной медиальной блокады, и инъекция в крестцово-подвздошный сустав. StatPearls оценивает исследования эпидурального стероида в этой группе как умеренного или слабого качества. Адгезиолизис, катетерная процедура для разрушения рубца, описан в обзорах для боли, вызванной преимущественно рубцом вокруг нерва.

Стимуляция спинного мозга заслуживает честного описания, потому что пациентам её часто предлагают. Это имплантированный электрод, который подаёт импульсы на спинной мозг. Обзор интервенционной терапии боли сообщает об исследованиях, показавших её эффективность и экономическую целесообразность в этой группе пациентов, а StatPearls ссылается на крупные рандомизированные исследования, показавшие пользу по сравнению с консервативным лечением и повторной операцией, отмечая при этом, что постоянный имплант не даёт надёжного долгосрочного облегчения примерно у 40% пациентов. Кокрейновский обзор 2023 года занял противоположную позицию: доказательства умеренной достоверности говорят, что стимуляция, вероятно, не улучшает боль в спине или ноге, функцию или качество жизни по сравнению с плацебо через шесть месяцев, а в одном исследовании 31% пациентов потребовалась повторная операция по поводу устройства в течение двух лет. Два хороших источника расходятся во мнениях, и пациент должен услышать оба, прежде чем соглашаться.

Когда рассматривают операцию

Дальнейшую операцию рассматривают только тогда, когда диагностика нашла причину, которую можно исправить операцией и которая соответствует симптомам: рецидив грыжи с соответствующей болью в ноге, суженный канал или отверстие с соответствующей хромотой или корешковой болью, несросшийся или нестабильный сегмент с соответствующей механической болью, или сломанные, расшатанные или неправильно расположенные импланты. Её также рассматривают, не откладывая, когда корешок теряет силу или нарушен контроль мочеиспускания или дефекации.

Обзор StatPearls отмечает, что каждая следующая операция несёт всё более низкий шанс облегчить боль, и что повторная операция в целом сопровождается худшими результатами и большей заболеваемостью, чем стимулятор; обзор Pain Practice оставляет повторную операцию только для чётких показаний, таких как прогрессирующая неврологическая потеря или проблема с имплантами. Именно поэтому честный хирург должен отказаться оперировать, если такая причина не найдена.

Варианты операций

Операцию выбирают под причину, и её выбирают только после того, как причина доказана, а не до этого. При рецидиве грыжи, повторная дискэктомия, которая может быть эндоскопической: рандомизированное исследование показало, что полностью эндоскопическая повторная операция равноценна микрохирургической, с меньшим повреждением тканей. При суженном канале или отверстии на том же или соседнем уровне, декомпрессия, эндоскопическая там, где это позволяет анатомия, и открытая там, где нет. При несросшемся или нестабильном сегменте, спондилодез, эндоскопический или открытый, с кейджем и винтами. При проблеме с имплантами, их удаление или замена. Когда спондилодез вызвал боль в крестцово-подвздошном суставе, сустав лечат отдельно, сначала инъекциями и, редко, собственным спондилодезом. Стимуляция спинного мозга, это имплант из клиники боли, а не операция на позвоночнике.

Как мы лечим это в spine.uz

Отправьте протокол операции, старую и новую МРТ, любые рентгенограммы или КТ и описание того, как изменилась боль; врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, бесплатно. При этом состоянии честный ответ часто в том, что хирургической причины нет, и тогда полезная часть заключения, это что показывают снимки и какой следующий шаг, будь то МРТ с контрастом, диагностическая блокада или программа лечения боли. Каждый пациент получает письменное заключение от команды.

Когда хирургическая причина есть, выбирают наименьшую операцию, которая её исправит. Эндоскопическую повторную дискэктомию или декомпрессию выполняют через разрез 7 мм, без винтов и имплантов; большинство эндоскопических декомпрессий выполняют без общего наркоза, под местной анестезией с седацией, а решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. Большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. Когда сегменту нужен спондилодез, команда выполняет его полностью эндоскопически, с межтеловым кейджем и чрескожными винтами. За более чем 27 600 эндоскопических и спинальных операций частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии.

Восстановление и результаты

Результаты зависят от причины. Когда повторную операцию выполняют по поводу рецидива грыжи, систематический обзор 2016 года сообщает о хороших или отличных результатах у 70.6-89% открытых повторных дискэктомий и у 81-90.2% малоинвазивных. Для повторных операций в целом StatPearls сообщает о худших результатах и большей заболеваемости, а также о снижающемся шансе облегчения с каждой следующей операцией.

Для тех, кого лечат без операции, цель, это функция, а не нулевой балл боли: дистанция ходьбы, сон, работа. Постепенно нарастающие упражнения улучшают функцию, и NICE просит врачей поддерживать возвращение к работе и обычной активности. У пациентов с этим диагнозом больше боли, безработицы, употребления опиоидов и инвалидизации, чем в других группах с хронической болью, отмечает обзор StatPearls, а сопутствующая депрессия была зафиксирована у 20-23% госпитализированных пациентов в национальной выборке США, поэтому настроение лечат как часть состояния, а не как побочный вопрос.

Как жить с этим и профилактика

Обзор Pain Medicine ставит профилактику на первое место. На практике это означает диагноз, который соответствует снимку, сначала консервативное лечение и, как советует NICE, отказ от спондилодеза при боли в пояснице вне клинического исследования. После любой операции на позвоночнике продолжайте двигаться, поддерживайте работу мышц туловища, не курите и лечите сниженное настроение рано. Боль, которая возвращается после хорошего периода без неё, заслуживает полноценной диагностики, а не ещё одного рецепта, потому что найденную причину часто можно исправить, а причину, которую не нашли, оперировать не следует.