Дегенеративный сколиоз у взрослых

Коротко

Дегенеративный сколиоз у взрослых представляет собой боковое искривление нижнего отдела позвоночника, которое появляется после 50 лет у человека, чей позвоночник раньше был прямым. Оно возникает из-за неравномерного износа дисков и фасеточных суставов и встречается очень часто: в одном исследовании добровольцев старше 60 лет искривление было у 68%. Большинство искривлений почти не беспокоят. Те, что беспокоят, вызывают боль в ноге, онемение и дистанцию ходьбы, которая сокращается год за годом, потому что наклонённые, изношенные сегменты защемляют нервы. Диагноз ставят по рентгену стоя и МРТ (магнитно-резонансной томографии). Лечение начинают с лечебной физкультуры, контроля веса, обезболивания и инъекций; операция нужна при неврологических симптомах, которые не проходят, а многим людям достаточно декомпрессии защемлённого нерва, иногда эндоскопической, без спондилодеза для выпрямления позвоночника.

Что это такое

Сколиоз означает искривление в сторону, которое измеряют на рентгене стоя как угол Кобба между наиболее наклонёнными позвонками; засчитывается угол от 10 градусов. Подростковый сколиоз представляет собой проблему роста. Дегенеративный сколиоз, также называемый de novo сколиозом, представляет собой проблему износа: он начинается в позвоночнике, который раньше был прямым, и затрагивает поясничный отдел, обычно между T12 и L5, с вершиной на уровне L2 или L3. В серии из 200 пациентов старше 50 лет 71% составляли женщины, ни одно искривление не превышало 60 градусов, и у каждого пациента были изношены диски и фасеточные суставы, а нормальный поясничный изгиб был утрачен.

Насколько часто это встречается, зависит от того, кого обследуют. Среди 75 здоровых добровольцев со средним возрастом 70 лет, которым никогда не говорили, что у них сколиоз, у 68% угол Кобба превышал 10 градусов, и у этой группы добровольцев в целом не было заметных физических или социальных нарушений. Более ранние работы находили этот показатель на уровне до 32%. Другими словами, искривление является нормой, а не болезнью; болезнь заключается в том, что оно делает с нервами.

Причины и факторы риска

Диск и два фасеточных сустава позади него изнашиваются с разной скоростью с двух сторон. Позвонок наклоняется в сторону более изношенной стороны, сегмент выше компенсирует это, и формируется искривление. Считается, что действуют обычные факторы риска дегенерации диска: возраст, тяжёлый физический труд, курение и семейный анамнез, а остеопороз и перенесённую ранее операцию на позвоночнике часто называют виновниками, хотя доказательства для каждого из них скудные. Женщины составили 71% в симптоматической серии 1993 года, хотя исследование добровольцев не нашло разницы в распространённости между мужчинами и женщинами, а одно долгосрочное исследование обнаружило, что искривления с поздним началом часто возникали или ухудшались около менопаузы. Серия 1993 года выявила, что предсказывает прогрессирование: угол Кобба 30 градусов или более, боковое смещение одного позвонка относительно другого на 6 мм или более, выраженная ротация вершины искривления и положение L5 относительно линии между гребнями подвздошных костей.

Как развивается болезнь

По мере формирования искривления позвонки не только наклоняются, но и ротируются, и один позвонок может сместиться вбок относительно соседнего (латеральный листез). На внутренней стороне искривления межпозвонковое отверстие, через которое выходит каждый нервный корешок, сдавливается между наклонённой костью и выпячивающимся диском; на наружной стороне нервы растягиваются. Центральный канал сужается из-за утолщённых связок и увеличенных суставов, это и есть поясничный стеноз позвоночного канала. В серии 1993 года сужение на миелографии было наибольшим на вершине искривления. Поясничный изгиб уплощается, а туловище наклоняется вперёд, поэтому мышцам спины приходится тяжело работать, просто чтобы удерживать тело в вертикальном положении, и это источник ноющей, утомляющей боли в спине к концу долгого дня.

Прогрессирование медленное, но реальное. В серии 1993 года 73% искривлений прогрессировали, примерно на 3 градуса в год на протяжении пяти лет. Исследование 2007 года, наблюдавшее 51 взрослого в среднем 27 лет, обнаружило, что искривления с поздним началом прогрессировали быстрее, чем подростковые искривления, продолжившиеся во взрослом возрасте: примерно на 1.6 против 0.8 градуса в год при поясничных и грудопоясничных искривлениях.

Симптомы

Большинство людей обращаются с симптомами защемления нервов, а не самого искривления. Типичная картина: боль, онемение или покалывание, отдающие в одну ягодицу и ногу, часто на внутренней стороне искривления, и дистанция ходьбы, сократившаяся до нескольких сотен метров, после которых ноги начинают болеть и человеку приходится садиться или наклоняться вперёд, это называется нейрогенной перемежающейся хромотой. Вторая жалоба: боль в спине, которая нарастает в течение дня и стихает лёжа. Некоторые люди замечают, что наклоняются в сторону или вперёд, что одежда сидит иначе или что они стали ниже ростом. У всех 200 пациентов в серии 1993 года была боль в спине, а у 45, которых обследовали с миелографией, была сильная боль с неврологическим дефицитом.

Диагностика

Осмотр оценивает, как вы стоите и ходите, наклоняетесь ли вы вперёд или в сторону, силу мышц и чувствительность ног, а также рефлексы. Первым исследованием является рентген всего позвоночника стоя спереди и сбоку, потому что искривление, смещения и наклон туловища вперёд видны только под нагрузкой на позвоночник. В заключении указывают угол Кобба в градусах, описывают любой латеральный листез или спондилолистез, и может быть указан сагиттальный баланс, то есть насколько голова находится впереди таза.

МРТ показывает, что искривление сделало с нервами: центральный стеноз, фораминальный стеноз (сужение выходного отверстия), и какой корешок защемлён на каком уровне. Сопоставление уровня стеноза на МРТ с симптомами в ноге определяет лечение больше, чем размер искривления. КТ (компьютерная томография) добавляется для планирования установки винтов. Для нашего заключения пришлите рентгены стоя, снимки МРТ, заключения и описание того, какая нога болит и на какое расстояние вы можете пройти.

Лечение без операции

Само искривление нельзя устранить без операции, и никакая программа с корсетом или лечебной физкультурой не выпрямляет взрослый позвоночник. Лечение нацелено на симптомы, и большинству людей этого достаточно. Основа лечения: ходьба и езда на велосипеде в переносимых пределах, программа физиотерапии для укрепления мышц туловища и гибкости бёдер, снижение веса, если это уместно, и отказ от курения. Боль лечат простыми анальгетиками и короткими курсами противовоспалительных препаратов (НПВП; препарат и дозу подбирает врач), а при корешковых симптомах добавляют препараты от нервной боли. Эпидуральная инъекция или инъекция в область нервного корешка под рентген-контролем может снять обострение боли в ноге на недели или месяцы и подтверждает, какой корешок отвечает за симптомы. Корсет может ненадолго облегчить боль в спине. Не подтверждены пользой: длительный покой, мануальное воздействие на искривление и любые обещания коррекции без операции.

Когда рассматривают операцию

Операцию рассматривают, когда боль в ноге, онемение или перемежающаяся хромота остаются инвалидизирующими после нескольких месяцев правильного консервативного лечения, а МРТ показывает стеноз, который это объясняет; когда есть прогрессирующий неврологический дефицит; и, реже, когда искривление прогрессирует с болью и нарушением равновесия, которые делают стояние и ходьбу невозможными. Тогда вопрос не в том, оперировать ли, а в том, сколько нужно сделать.

Данные указывают на то, что объём операции нужно подбирать под проблему. Метаанализ 2023 года 15 исследований с 586 пациентами, которым проводили только декомпрессию, при искривлениях в среднем около 18 градусов, показал, что искривление увеличилось в среднем на 1.8 градуса, что 9.7% потребовалась повторная операция (диапазон 3-33%), что показатели инвалидизации улучшились с 56 до 27 из 100, и что 71% пациентов были удовлетворены. Систематический обзор 2026 года пришёл к выводу, что одной декомпрессии достаточно, когда искривление в целом менее 20 градусов, стеноз локализован, сагиттальный баланс сохранён и нет значимого смещения или ротации, а спондилодез становится более оправданным при более крупных искривлениях, нестабильности, латеральном листезе, клиновидной деформации диска или наклоне туловища вперёд. Угол Кобба помогает принять решение, но сам решением не является. Ни одно из перечисленных исследований не сравнивало раннюю операцию с отложенной, поэтому нет доказательств, что более ранняя операция даёт лучший результат, и время на решение есть.

Варианты операций

Одна декомпрессия освобождает защемлённый нервный корешок или суженный канал на симптомном уровне и оставляет искривление как есть. Её можно выполнить через эндоскоп, через разрез 7 мм, когда сегмент стабилен; см. страницу об эндоскопической поясничной декомпрессии. В сравнении 2025 года с 53 пациентами одна эндоскопическая декомпрессия при искривлениях в среднем 24 градуса по облегчению боли и удовлетворённости не уступала ограниченному спондилодезу при искривлениях в среднем 40 градусов, с прогрессированием искривления на 1.5 градуса и меньшим числом осложнений и повторных операций за в среднем около 16 месяцев наблюдения.

Короткосегментарный спондилодез декомпрессирует и фиксирует один или два нестабильных уровня кейджем и винтами, и его можно выполнить полностью эндоскопически; см. страницу об эндоскопическом поясничном спондилодезе. Сравнение 31 пары пациентов с подбором по схожим характеристикам показало, что одна малоинвазивная декомпрессия занимала меньше времени (91 против 204 минут), сопровождалась меньшей кровопотерей (22 против 116 мл) и более короткой госпитализацией (2.6 против 5.1 дня), тогда как короткий спондилодез давал более выраженное улучшение боли в спине и инвалидизации через год; частота осложнений и повторных операций была схожей, как и доля пациентов, достигших значимого улучшения.

Протяжённый спондилодез с коррекцией деформации выравнивает позвоночник на многих уровнях винтами, стержнями и иногда остеотомией и описан на странице о спондилодезе. Это правильная операция при крупном, прогрессирующем, несбалансированном искривлении с механической болью в спине, и она несёт больше риска и требует более долгого восстановления, чем меньшие операции.

Как мы лечим это в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента, пять хирургов, работающих как одна команда, и мы лечим весь спектр хирургической патологии позвоночника, включая эндоскопическую декомпрессию, эндоскопический спондилодез и открытую операцию по коррекции деформации. Решение следует изложенным выше данным: лечить симптом, с которым вы обратились, и декомпрессировать или фиксировать ровно столько, сколько для этого требуется.

Отправьте ваши рентгены стоя и МРТ в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов. Когда проблема заключается в защемлённом нерве при механически спокойном искривлении, мы декомпрессируем его эндоскопически через разрез 7 мм, обычно под местной анестезией с седацией, без винтов и имплантов, и большинство пациентов ходят в тот же день и уезжают домой в течение 24 часов. Когда сегмент нестабилен, команда выполняет спондилодез полностью эндоскопически с межтеловым кейджем и чрескожными винтами. Когда проблемой является само искривление, мы прямо об этом говорим и планируем открытую операцию по коррекции деформации. После консультации вы получаете письменное заключение от команды. За 27 600+ эндоскопических и спинальных операций команды частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии.

Восстановление и результаты

После одной декомпрессии боль в ноге и дистанция ходьбы обычно быстро улучшаются, и в метаанализе инвалидизация снизилась примерно вдвое. Искривление сохраняется и может медленно прогрессировать, в среднем примерно на 2 градуса по объединённым данным, и примерно 1 из 10 пациентов нуждается в повторной операции за годы наблюдения. После короткого спондилодеза восстановление занимает больше времени, но боль в спине улучшается сильнее. После протяжённой коррекции деформации восстановление измеряется месяцами, и результат зависит от восстановления баланса не меньше, чем от выпрямления искривления.

Здесь важны реалистичные ожидания: операция снимает боль в нервах и увеличивает дистанцию ходьбы; она не возвращает молодой позвоночник.

Как жить с этим и профилактика

Продолжайте ходить, поддерживайте силу мышц туловища и бёдер, следите за весом и не курите. Лечите остеопороз, если он у вас есть. Повторите рентген стоя, если изменилась осанка или появились новые симптомы в ноге, и лечите новые неврологические симптомы рано, а не дожидаясь, пока искривление вырастет.