Вертебропластика и кифопластика

Коротко

Вертебропластика и кифопластика вводят костный цемент в сломанный позвонок (кость позвоночника) через одну или две иглы, введённые через кожу спины под контролем рентгена. Вертебропластика вводит цемент напрямую; кифопластика сначала раздувает баллон, чтобы создать полость и частично приподнять коллабированную кость. Обе процедуры применяются при болезненном остеопоротическом компрессионном переломе, который не прошёл от обезболивающих, корсета и времени, когда перелом свежий по данным МРТ (магнитно-резонансной томографии) и боль сильная. Их обычно делают под местной анестезией с седацией, лёжа лицом вниз; один уровень обычно занимает менее часа, и большинство пациентов встают в течение часов и уезжают домой в тот же или на следующий день. Испытания против плацебо-процедуры показывают меньшую пользу, чем хирурги когда-то считали, и эта страница говорит об этом прямо. Это не эндоскопическая операция.

Что это за операция

Названия, это чрескожная вертебропластика (PVP), баллонная кифопластика (BKP), а для обеих вместе, вертебральная аугментация. Ничего не удаляется. Цемент, полиметилметакрилат (ПММА), затвердевает в течение минут внутри сломанной кости и останавливает трение сломанных трабекул (тонких костных перекладин внутри позвонка), что, как считается, и объясняет облегчение боли. В объединённом анализе 2018 года по 16 исследованиям кифопластика восстанавливала больше высоты и лучше исправляла клиновидный угол, с меньшим числом утечек цемента, тогда как показатели боли и функции не различались. Та же процедура используется при болезненных переломах из-за миеломы или метастазов. Она не подходит при взрывных переломах с костью в канале, нестабильных переломах или переломах с повреждением нервов, которые требуют декомпрессии или фиксации (см. страницу о спондилодезе).

Кому она подходит

Пациент, которому это может помочь, имеет перелом, подтверждённый на МРТ с отёком костного мозга (признак того, что он свежий), на уровне, совпадающем с болью, и сильную боль несмотря на адекватные обезболивающие. Единственное плацебо-контролируемое испытание, нашедшее пользу, VAPOUR, набирало именно эту группу: переломы давностью менее шести недель и боль не менее 7 из 10. На 14-й день у 44% группы вертебропластики боль была ниже 4 из 10 против 21% после плацебо. Хронические переломы тоже могут подойти: VERTOS V рандомизировало 80 пациентов с болью более трёх месяцев и всё ещё видимым на МРТ отёком, и через 12 месяцев средний балл боли составил 3.9 после вертебропластики против 5.1 после одной лишь инъекции анестетика.

Это не подходит при лёгкой или проходящей боли: в VERTOS II у 229 из 431 подходящего пациента (53%) наступило самопроизвольное облегчение во время обследования, и их так и не рандомизировали. Также это не подходит при зажившем переломе без отёка, инфицированном позвоночнике (спондилодисците), переломе с фрагментами в канале и симптомами со стороны нервов, некорректируемом нарушении свёртывания крови, или у человека, который не может лежать лицом вниз.

На весах должны быть две позиции руководств. Руководство American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), принятое в 2010 году и опубликованное в кратком виде в 2011, настоятельно рекомендует против вертебропластики и даёт кифопластике лишь слабую рекомендацию, для неврологически сохранных пациентов. Кокрейновский обзор 2018 года не нашёл клинически значимой пользы по сравнению с плацебо. Пациент должен услышать обе позиции, наряду с VAPOUR и VERTOS V, прежде чем принимать решение.

Как проходит операция

Вы лежите лицом вниз на мягком столе. Местная анестезия обезболивает кожу, мышцы и поверхность ножки дуги (костного мостика от задней части позвонка к его телу), а седативное средство обеспечивает комфорт; в VERTOS IV обеим группам давали эту анестезию, а в VAPOUR использовали седацию в сознании. Под контролем рентгена, показывающего позвонок в двух проекциях, игла проходит через ножку дуги или рядом с ней в переднюю половину тела позвонка, с проверкой в обеих проекциях на каждом шаге. Для кифопластики внутри кости раздувают баллон, пока не сформируется полость и не приподнимется замыкательная пластина, затем баллон убирают. Цемент, смешанный до густой пасты, вводят медленно под непрерывным контролем рентгена и останавливают в момент, когда он начинает двигаться в сторону канала или вены. Он затвердевает за минуты; прокол закрывают повязкой.

Сравнение с эндоскопической альтернативой

Эндоскопического варианта введения цемента не существует. Эндоскоп декомпрессирует нерв, когда на него давит диск или кость, и в этой истории он появляется дважды. Если старый перелом сузил канал и боль в ноге вызвана этим сужением, эндоскопическая декомпрессия может быть правильной операцией, а цемент не поможет. Если свежий перелом протолкнул кость в канал с симптомами со стороны нервов, или позвонок нестабилен, ответ, это декомпрессия с чрескожными винтами (см. страницу о спондилодезе), а не игла.

Сравнение, которое здесь важно, это против плацебо и против обычного лечения. Против плацебо Кокрейновский обзор объединил пять испытаний и 541 участника: боль была лучше на 0.7 балла по 10-балльной шкале через месяц после вертебропластики, что ниже 15%-ного изменения, которое обзор считает клинически значимым. Против обычного лечения VERTOS II нашло на 2.6 балла большее снижение боли через месяц и на 2.0 балла через год, а FREE нашло на 5.2 балла больший прирост физического компонента опросника SF-36 (опросника качества жизни) через месяц после кифопластики. Открытые испытания, подобные этим, склонны преувеличивать пользу, как отмечают авторы Кокрейновского обзора.

Риски и как мы их снижаем

Утечка цемента, самое частое событие в опубликованных сериях; большинство утечек бессимптомны и видны только на снимках. Редкие серьёзные утечки уходят в канал и сдавливают спинной мозг или нервы, либо в вены и попадают в лёгкие. В объединённом анализе 2018 года кифопластика давала утечку реже, чем вертебропластика (относительный риск 0.62, по данным 11 исследований и 1 057 пациентов). Кокрейновский обзор перечисляет серьёзные неблагоприятные события после вертебропластики: остеомиелит (инфекция кости), сдавление спинного мозга, повреждение оболочки вокруг нервов и дыхательная недостаточность, с частотой 34 на 1 000 против 56 на 1 000 в контрольной группе, с широкой неопределённостью. Новые симптоматические переломы позвонков произошли у 95 на 1 000 пациентов с вертебропластикой и у 73 на 1 000 в контрольной группе по данным шести испытаний, разницу, которую обзор не смог ни подтвердить, ни исключить (относительный риск 1.29, доверительный интервал от 0.46 до 3.62). Инфекция места прокола, кровотечение, перелом ножки дуги и кратковременное падение давления во время инъекции встречаются нечасто; в VAPOUR зафиксировано два серьёзных события, связанных с процедурой, среди 61 пациента, в FREE два среди 149.

Хирурги снижают эти риски густой, медленной инъекцией под непрерывным контролем рентгена в двух проекциях, останавливаясь раньше, чем заполнить полость полностью; полостью от баллона, когда форма перелома этому благоприятствует; проверкой свёртываемости и коррекцией препаратов, разжижающих кровь, заранее; дозой антибиотика в начале; и планом лечения самого остеопороза, с классом препарата, который выбирает лечащий врач. По всем операциям команды частота осложнений значительно меньше 1%; это наша собственная цифра, а не сравнение с кем-либо ещё.

Восстановление по неделям

Что говорят исследования

Кокрейновский обзор 2018 года (21 испытание, пять против плацебо) нашёл доказательства высокого и среднего качества об отсутствии значимой пользы над плацебо по боли, инвалидизации, качеству жизни или успеху лечения, и не смог определить, повышает ли вертебропластика риск новых переломов. VERTOS IV (2018, 180 пациентов) не нашло значимой разницы с плацебо ни в одной точке за 12 месяцев; VAPOUR (2016, 120 пациентов с сильной болью и переломами давностью менее шести недель) с этим не согласуется, и оба исследования нужно рассматривать рядом. VERTOS V (2023) было в пользу вертебропластики при хронических переломах с отёком; FREE (2009) было в пользу кифопластики по сравнению с нехирургическим лечением, но не имело группы плацебо. Руководство AAOS (2010, краткое изложение опубликовано в 2011) настоятельно рекомендует против вертебропластики и даёт кифопластике слабую рекомендацию у неврологически сохранных пациентов.

Как мы это делаем в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента, пять хирургов, работающих как одна команда, с 27 600+ эндоскопическими и спинальными операциями в общей сложности, и мы лечим весь спектр хирургической патологии позвоночника, включая переломы. Страницы о переломах рецензирует Др. Дилмурод Кандимов, хирург-ортопед.

Первый шаг ничего не стоит: отправьте МРТ в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосом в течение 48 часов, сказав, свежий ли перелом, подходите ли вы под группу, которую описывают испытания (сильная боль, перелом давностью менее шести недель или всё ещё видимый отёк на МРТ), или доказательства говорят о том, что время и корсет сделают ту же работу. После операции вы получаете письменное заключение, и команда наблюдает вас в Telegram.

Подготовка к операции

Сфотографируйте каждый срез вашей МРТ и любые рентгеновские снимки и отправьте их заранее. Возьмите с собой список ваших лекарств, особенно препаратов, разжижающих кровь, и любого лечения остеопороза; врач решит, что приостановить. Расскажите нам о заболеваниях сердца или лёгких, поскольку вам придётся лежать лицом вниз. Соблюдайте голодание, как укажет анестезиолог, и договоритесь, чтобы кто-то сопроводил вас домой.