Фасеточный синдром

Коротко

Фасеточный синдром: боль в пояснице от мелких парных суставов в задней части каждого сегмента позвоночника. Это состояние среднего и старшего возраста. Боль находится в пояснице, распространяется в ягодицу или бедро, но редко ниже колена, усиливается при прогибе назад и не вызывает истинного онемения или слабости. Диагноз основан на пробной инъекции, медиальной блокаде, а не на снимке. Лечение для большинства людей: упражнения и время, для некоторых радиочастотная денервация, а операция нужна только тогда, когда изношенные суставы вызвали вторую проблему.

Что это такое

У каждого поясничного сегмента три сустава: диск спереди и два фасеточных сустава сзади. Фасеточные суставы являются настоящими суставами: с хрящом, оболочкой, вырабатывающей жидкость, и капсулой, и изнашиваются так же, как коленный сустав или сустав большого пальца.

В заключениях в нашем регионе этот износ обычно называют «спондилоартрозом»; в англоязычных источниках говорят «фасеточная артропатия» или «остеоартроз фасеточных суставов». Все термины описывают одно и то же. Является ли изношенный сустав источником боли, это отдельный вопрос.

Каждый сустав снабжают два небольших нерва, медиальные ветви со своего уровня и с уровня выше. Они несут боль от сустава и иннервируют глубокие мышцы спины, и именно они являются целью как диагностической блокады, так и денервации.

Причины и факторы риска

Оценки того, какая доля хронической боли в пояснице связана с фасеточными суставами, зависят от метода. Обзор в журнале Anesthesiology называет цифру до 15% пациентов с хронической болью в пояснице; более высокие цифры в литературе получены в исследованиях с диагностическими блокадами и зависят от порога и числа использованных блокад.

Самая сильная связь: с возрастом. На снимках умеренная или выраженная фасеточная артропатия обнаруживается у 36% взрослых младше 45 лет, у 67% в возрасте от 45 до 64 лет и у 89% старше 65 лет, хотя у большинства из них боли нет. Другие связанные факторы: дегенерация диска на том же уровне, избыточный вес и спондилолистез. Согласно согласительной рекомендации 2020 года, за боль чаще всего отвечает сустав L5-S1, а на снимках чаще всего изношен сустав L4-L5.

Как развивается болезнь

Хрящ истончается и трескается. По краям сустава разрастаются костные выросты (остеофиты), суставная щель сужается, а капсула утолщается. Оболочка сустава может воспаляться, а капсула может выпячиваться в канал в виде синовиальной кисты. Поскольку медиальные ветви иннервируют и сустав, и мышцы рядом с ним, раздражённый сустав вызывает боль, которая ощущается глубоко в спине и отдаёт, без чёткой границы, в ягодицу и заднюю поверхность бедра. Это не защемление нерва, поэтому боль не идёт узкой полосой вниз по ноге, и поэтому сила и рефлексы остаются нормальными.

Симптомы

Боль тупая, глубокая, ноющая, в пояснице, усиливается после долгого сидения и при выпрямленном стоянии, прогибе назад или скручивании. Она распространяется в ягодицу, пах или бедро и обычно не идёт ниже колена. Наклон вперёд обычно облегчает её. Болезненность над суставами при пальпации встречается часто, но обзоры однозначно говорят, что ни один признак при осмотре не подтверждает диагноз.

От грыжи диска с защемлением нерва это отличает отсутствие острой боли ниже колена, онемения в полосе кожи и слабости.

Диагностика

Сначала рассказ пациента и осмотр, в основном чтобы исключить другие причины боли в спине. Затем визуализация, и её роль в том, чтобы исключить, а не подтвердить: рекомендации и обзоры сходятся в том, что изношенные суставы на рентгене, КТ (компьютерной томографии) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) встречаются одинаково часто и у людей с болью, и без неё. NICE (Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании) говорит, что снимок не должен быть обязательным условием перед денервацией. МРТ всё же стоит сделать, потому что она показывает то, что меняет план лечения: кисту, суженный канал, смещение, диск на корешке.

Диагноз ставит тест: медиальная блокада. Под рентген-контролем небольшой объём местного анестетика вводят к двум нервам предполагаемого сустава. Если боль снижается более чем наполовину, пока действует анестетик, сустав, вероятно, и есть источник боли; таков порог, который рекомендует согласительная рекомендация 2020 года, а некоторые специалисты требуют 80%. У блокады частота ложноположительных результатов составляет от 25% до 40%, поэтому некоторые специалисты требуют две положительные блокады в разные дни; согласительная рекомендация советует одну блокаду, при этом одно из обществ, участвовавших в её составлении, не согласно с этим пунктом и с порогом. NICE требует положительную блокаду перед любой денервацией.

Если вы присылаете снимки для заключения, приложите МРТ, заключение к нему и любые рентгенограммы, и опишите, куда идёт боль и что её усиливает.

Лечение без операции

Большинство случаев боли в фасеточных суставах лечат без какой-либо процедуры. NICE поддерживает сохранение обычной активности, групповую программу упражнений и мануальную терапию только как часть комплекса, включающего упражнения; NICE не рекомендует пояса, корсеты, вытяжение, иглоукалывание, ЧЭНС (чрескожную электронейростимуляцию) и ультразвук. Физиотерапия сосредоточена на осанке, растяжке и глубоких мышцах туловища. Короткие курсы противовоспалительных препаратов (НПВП) применяют при обострениях, в минимальной дозе и минимально коротким курсом.

Инъекции стероида непосредственно в сустав дают кратковременное или среднесрочное облегчение у части пациентов, но обзор в Anesthesiology называет доказательства противоречивыми, а согласительная рекомендация считает медиальную блокаду лучшим предиктором дальнейшего течения.

Основная процедура: радиочастотная денервация. Зонд нагревает медиальные ветви, чтобы они перестали проводить боль; облегчение временное, и процедуру можно повторить. NICE советует рассматривать её, когда нехирургическое лечение не помогло, боль умеренная или сильная (5 баллов из 10 и выше) и диагностическая блокада была положительной. Данные о том, насколько хорошо она работает, противоречивы. Кокрейновский обзор 2015 года нашёл доказательства среднего качества в пользу более выраженного краткосрочного эффекта на боль по сравнению с плацебо и доказательства низкого качества в пользу улучшения функции. Исследования Mint 2017 года, 681 пациент в 16 голландских клиниках боли, показали, что добавление денервации к трёхмесячной программе упражнений не давало клинически значимого улучшения; в исследовании по фасеточным суставам разница через три месяца составила 0.18 балла по 10-балльной шкале.

Когда рассматривают операцию

При изолированной боли в фасеточных суставах операция не решение. NICE не рекомендует спондилодез при боли в пояснице вне рандомизированного исследования, и нет доказательств, что удаление или фиксация болезненного фасеточного сустава надёжно устраняет боль.

Операцию рассматривают, когда изношенные суставы вызвали вторую проблему, которая сдавливает нерв: синовиальную кисту, суженный канал с нейрогенной перемежающейся хромотой, суженное отверстие с болью по одному корешку, или дегенеративное смещение с симптомами со стороны нерва. Её также рассматривают, когда нерв теряет силу или, срочно, когда нарушен контроль мочеиспускания или дефекации. В каждом случае операция направлена на нерв, а не на боль в спине.

Варианты операций

Нет операции при изолированной боли в фасеточных суставах, которую подтверждали бы доказательства. Описанные ниже процедуры лечат последствия дегенерации фасеточных суставов.

Эндоскопическая декомпрессия расширяет суженный канал или отверстие через разрез 7 мм, подрезая разросшийся край сустава и связку, сохраняя сам сустав. Эндоскопическое удаление фасеточной кисты снимает синовиальную кисту с нерва через такой же разрез. Спондилодез, эндоскопический или открытый, применяют только при нестабильном сегменте, чаще всего при подвижном спондилолистезе, и он даёт в качестве платы неподвижный уровень.

Как мы лечим это в spine.uz

Отправьте МРТ и заключение; врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, бесплатно. Для большинства людей с болью в фасеточных суставах честный ответ в том, что это не хирургическая проблема, и полезная часть заключения состоит в том, что показывает снимок и какой следующий разумный шаг: упражнения, медиальная блокада или денервация в клинике боли.

Когда изношенные суставы защемили нерв и операция показана, это эндоскопическая декомпрессия или удаление кисты через разрез 7 мм, без винтов и имплантов. Большинство эндоскопических декомпрессий выполняют без общего наркоза, под местной анестезией с седацией; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. Большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. Каждый пациент получает письменное заключение от команды. За более чем 27 600 эндоскопических и спинальных операций частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии.

Восстановление и результаты

Изменения сустава на снимках прогрессируют с возрастом, но боль не обязана прогрессировать вместе с ними. Программы упражнений улучшают функцию, и NICE призывает врачей поддерживать возвращение к работе и обычной активности, а не покой.

После радиочастотной денервации у людей, отобранных по положительной блокаде, у тех, кто отвечает на лечение, облегчение длится от 6 до 12 месяцев, и процедуру можно повторить, когда боль возвращается. В исследованиях Mint добавление денервации к упражнениям не дало клинически значимого улучшения по сравнению с одними упражнениями.

Когда операцию выполняют по поводу нерва, защемлённого изношенными суставами, улучшения ожидают именно в симптомах со стороны ноги; ноющая боль в спине от самих суставов может сохраниться, и пациент должен услышать об этом до операции.

Как жить с этим и профилактика

Продолжайте двигаться; долгое неподвижное сидение и долгое стояние с прогибом назад одинаково провоцируют боль в суставах. Ежедневная рутина, которая поддерживает работу мышц туловища, это лечение, которое поддерживает NICE. Не гонитесь за повторными снимками: суставы будут выглядеть хуже с каждым десятилетием независимо от того, болят они или нет.