Эндоскопическая фораминотомия

Коротко

Эндоскопическая фораминотомия освобождает нервный корешок, зажатый в фораминальном отверстии (костном отверстии с каждой стороны позвоночника, через которое выходит нерв) или в латеральном кармане (желобке сбоку канала непосредственно перед этим выходом). Хирург стачивает костный шип и утолщённую связку, сужающие проход, через разрез 7 мм, обычно под местной анестезией с седацией. Она нужна при односторонней боли в ноге, которая идёт по ходу одного нерва и не проходит при лечении без операции. Импланты не используются, а сустав сохраняется. Большинство пациентов ходят в день операции и уезжают домой в течение 24 часов.

Что это за операция

Фораминальный стеноз развивается, когда диск теряет высоту, а фасеточный сустав над ним увеличивается, из-за чего отверстие между двумя позвонками сужается вокруг нерва. Стеноз латерального кармана представляет собой тот же процесс на шаг дальше внутрь, когда верхний край фасеточного сустава прижимает нерв к задней поверхности тела позвонка. Оба состояния часто недостаточно описаны в заключении МРТ (магнитно-резонансной томографии), которое сосредоточено на диске.

Фораминотомия означает расширение фораминального отверстия. Фораминопластика описывает тот же принцип, увиденный через эндоскоп: изменение формы верхушки верхнего суставного отростка (направленной вверх части фасетки, которая образует заднюю стенку отверстия) буром и щипцами, пока выходящий нерв не освободится. Название TELDF (трансфораминальная эндоскопическая поясничная декомпрессия и фораминопластика) используется в британской долгосрочной серии; para-PSLD называют парамедианный вариант методики PSLD (чрескожной стеноскопической поясничной декомпрессии), описанный группой доктора Кангтэка Лима для фораминальных и экстрафораминальных поражений. Удаляют: кость с верхушки и нижней поверхности фасетки, утолщённую связку и любое выбухание диска, давящее на нерв. Сохраняют: остальную часть фасеточного сустава, диск и мышцы.

Кому она подходит

Операция нужна при фораминальном стенозе или стенозе латерального кармана на МРТ или КТ (компьютерной томографии), с болью, онемением или слабостью в ноге в зоне иннервации этого нерва, после того как лечение без операции не помогло; рекомендация Североамериканского общества позвоночника (North American Spine Society, NASS) по дегенеративному стенозу поясничного отдела позвоночника формирует основу этого решения.

Она также подходит в ситуациях, где открытая операция нежелательна: уровень рядом с предыдущим спондилодезом, ранее оперированный сегмент с рубцом в канале, и пожилые пациенты с болезнями сердца или лёгких, которым лучше избежать общего наркоза. Британская 10-летняя серия состояла из пациентов, у которых не помогла реабилитация, лечение боли или операция, и результат у пациентов с синдромом неудачно оперированного позвоночника был не хуже, чем у остальных.

Это не подходящий метод при нестабильности сегмента, когда основной проблемой является центральный стеноз, или когда преобладает боль в спине, а не в ноге; в этих случаях мы вместо этого обсуждаем декомпрессию или спондилодез.

Как проходит операция

Вы лежите на животе или на боку. Трансфораминальный доступ выполняется под местной анестезией с седацией: в хорватской пятилетней серии использовали местную анестезию с внутривенной анальгезией, а в британской серии операцию описывают как проводимую в состоянии бодрствования. Вы остаётесь в сознании, чтобы сразу сказать хирургу, если задет нерв; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург.

Под контролем рентгена сбоку в фораминальное отверстие вводят иглу, затем проводник, дилататор и рабочую трубку; разрез составляет 7 мм. Буром и щипцами хирург стачивает верхушку фасетки и костный шип, удаляет утолщённую связку и подрезает выбухание диска, пока нерв не освободится с чётким запасом пространства сверху и снизу. Для латерального кармана та же работа выполняется сзади через интерламинарное окно. В исследовании BMJ трансфораминальный доступ, при котором отверстие расширяют дрелью перед тем, как достичь диска, занимал медиану в 30 минут; костная фораминотомия занимает больше времени в зависимости от того, сколько кости нужно убрать.

Эндоскопия в сравнении с открытой операцией

Рандомизированного исследования, сравнивающего эндоскопическую и открытую фораминотомию, которое мы могли бы процитировать, не существует, поэтому сравнение опирается на серии наблюдений. Открытые альтернативы - это частичное удаление фасеточного сустава сзади, что рискует дестабилизировать сегмент, или декомпрессия со спондилодезом. Эндоскопическая операция удаляет только ту часть фасетки, которая давит на нерв, доступом сбоку, не затрагивая мышцы или срединные структуры.

В британском 10-летнем исследовании 114 пациентов, 79 из которых были осмотрены через 10 лет, боль снизилась с 7.3 до 2.4 по 10-балльной шкале, а нетрудоспособность с 58 до 18, 72% оценили результат как отличный или хороший, а 77% смогли вернуться к работе или активности на пенсии либо продолжить её. В хорватской серии из 46 пациентов у 37 сохранялось снижение боли и нетрудоспособности минимум на 50% на протяжении 60 месяцев, без осложнений, связанных с операцией. В китайской серии из 64 пациентов боль в ноге снизилась с 7.3 до 1.4, а нетрудоспособность с 75 до 23, 91% получили оценку отличный или хороший результат, площадь фораминального отверстия увеличилась более чем вдвое, а выравнивание позвонков и высота диска не изменились, что говорит против дестабилизации.

Риски и как мы их снижаем

• Временное раздражение нерва. Выходящий нерв находится в рабочем коридоре инструментов, и жжение или покалывание в зоне его иннервации от нескольких дней до нескольких недель является самой частой жалобой: у 19% британской когорты в течение двух-четырёх недель, ни одного случая в хорватской серии. Местная анестезия с седацией, при которой пациент остаётся в сознании и может сразу сообщить о контакте с нервом, служит защитной мерой, на которую опираются обе серии; в хорватской серии доступ меняли всякий раз, когда пациент сообщал о боли от инструмента.
• Разрыв твёрдой мозговой оболочки: 1.3% при трансфораминальном доступе по данным объединённых исследований эндоскопической дискэктомии и около 1% среди 64 470 поясничных эндоскопий в международном опросе хирургов. Небольшой разрыв ушивают в ходе операции.
• Неполное облегчение: у девяти из 46 пациентов хорватской серии улучшение не достигло 50%, а 28% британской когорты не оценили результат как отличный или хороший. Одной из причин служит второй источник боли, на который операция не могла повлиять, поэтому картину МРТ сопоставляют с осмотром перед любым решением об операции.
• Нестабильность: не выявлена на контрольных снимках в серии из 64 пациентов. Методика удаляет только верхушку фасетки, а не весь сустав.
• Инфекция: ни одного случая ни в британской, ни в хорватской серии.
• Переход на открытую операцию: возможен, если отверстие нельзя безопасно достичь, например при высоком крыле подвздошной кости на уровне L5-S1.

Частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии операций. Это наш собственный показатель, а не сравнение с кем-либо ещё.

Восстановление по неделям

День 0. Ходьба в день операции; для большинства выписка домой в течение 24 часов. В британской серии все пациенты уезжали на следующее утро.

Дни 1-3. Короткие прогулки, никаких подъёмов тяжестей. Покалывание в ноге в этот период считается ожидаемым явлением, а не признаком неудачи.

Неделя 2. Раздражение нерва, если оно было, стихает; в британской серии оно длилось от двух до четырёх недель. Обычно уже возможны офисная работа и короткие поездки за рулём.

Неделя 6. Начинается физиотерапия для тазобедренного сустава и туловища; на этом приёме обсуждают физическую работу и спорт.

Месяцы 3-6. Хорватская серия оценивала результат через шесть месяцев, и достигнутое тогда улучшение сохранялось у большинства пациентов на протяжении 60 месяцев. Онемение улучшается медленнее всего.

Год 1 и далее. Британская серия наблюдала пациентов в течение 10 лет; улучшение боли и нетрудоспособности сохранялось к концу этого срока, несмотря на старение и другие заболевания.

Что говорят исследования

• Knight и соавторы, International Journal of Spine Surgery, 2014 год: 114 пациентов наблюдались в течение 10 лет после трансфораминальной эндоскопической фораминопластики; устойчивое улучшение, временное раздражение нерва у 19%.
• Houra и соавторы, International Journal of Spine Surgery, 2022 год: 46 пациентов под местной анестезией; у 37 сохранялось улучшение минимум на 50% через 60 месяцев, без осложнений.
• Yu и соавторы, Orthopaedic Surgery, 2024 год: 64 пациента; у 91% отличный или хороший результат, площадь фораминального отверстия выросла на 143%, без потери выравнивания позвонков или высоты диска.
• Nam, Lim и соавторы, Asian Spine Journal, 2019 год: парамедианный доступ PSLD для фораминальных и экстрафораминальных поражений.
• Jitpakdee и соавторы, Global Spine Journal, 2023 год: трансфораминальный доступ является предпочтительным при фораминальных поражениях и позволяет использовать местную анестезию.

Как мы это делаем в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, 27 600+ эндоскопических и спинальных операций в общей сложности. Доктор Кангтэк Лим, основатель однопортовой методики PSLD, обучал команду. Разрез 7 мм, большинство декомпрессий проводится под местной анестезией с седацией, а не под общим наркозом, и импланты не используются.

Отправьте МРТ в Telegram или WhatsApp. Врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, бесплатно, скажет, в отверстии ли проблема, достаточно ли будет одной фораминотомии и не будет ли честным ответом спондилодез. Очная консультация завершается письменным заключением команды, а дальнейшее наблюдение продолжается в том же чате.

Подготовка к операции

Возьмите с собой файлы МРТ и КТ, если она у вас есть, поскольку костные шипы лучше видны на КТ, заключения о любых предыдущих операциях на позвоночнике, список ваших лекарств и кого-то, кто отвезёт вас домой. Сообщите нам о приёме препаратов, разжижающих кровь, о диабете и заболеваниях сердца или лёгких; анестезиолог решает, что нужно отменить и когда прекратить есть.