Грыжа поясничного диска

Коротко

Грыжа поясничного диска возникает, когда в одной из «подушек» между позвонками поясницы появляется разрыв, а мягкая сердцевина диска выходит через него наружу и давит на нерв. В быту её называют межпозвоночной грыжей. Чаще всего она случается в возрасте от 30 до 50 лет, и на два нижних диска, L4-L5 и L5-S1, приходится большинство случаев. Ощущается это как простреливающая боль от ягодицы вниз по одной ноге, часто с покалыванием или онемением, иногда со слабостью в стопе. Диагноз ставят по рассказу пациента и осмотру; МРТ (магнитно-резонансная томография) его подтверждает. Большинству людей становится лучше без операции, поэтому операцию обычно не рассматривают раньше, чем через 6-12 недель: именно этот срок использовали в хирургических исследованиях. Остальным фрагмент диска удаляют эндоскопом через разрез 7 мм, и обычно пациент ходит уже в день операции.

Что это такое

Каждый поясничный диск состоит из кольца плотных волокон (фиброзное кольцо) вокруг мягкого, насыщенного водой ядра (пульпозное ядро). Североамериканское общество позвоночника (North American Spine Society, NASS) определяет грыжу как смещение вещества диска за пределы его нормальных границ, которое вызывает боль, слабость или онемение в зоне одного нервного корешка. Рентгенологи описывают, как далеко сместилось вещество диска: выбухание (весь диск равномерно провисает наружу), протрузия (локальный выступ с широким основанием), экструзия (ядро прорвало кольцо) и секвестрация (свободный фрагмент отделился от диска). Различие важно: именно крупные, пугающие на снимке грыжи организм чаще всего рассасывает сам.

В заключениях из нашего региона обычно пишут «грыжа диска», «межпозвоночная грыжа» или просто «остеохондроз». Первые два термина и означают грыжу. Третий, более широкий и старый, объяснён на странице о дегенеративном заболевании дисков.

Причины и факторы риска

Грыжа обычно заявляет о себе одним подъёмом тяжести, поворотом или чиханием, но диск слабел годами. Систематический обзор 59 исследований 2024 года выявил факторы, наиболее устойчиво связанные с первой грыжей с корешковой болью: возраст от 30 до 50 лет, курение, повышенный индекс массы тела, сердечно-сосудистые факторы риска у женщин, а также годы работы с наклонами вперёд и подъёмом тяжестей; каждый из них повышает риск примерно в 1.1-3.7 раза.

Как развивается болезнь

С возрастом и под нагрузкой в наружном кольце появляются мелкие трещины. Под давлением частицы ядра выдавливаются через них в позвоночный канал, где проходят нервные корешки. Нерв страдает от двух вещей: от давления фрагмента и от химического воспаления, которое вызывает вышедшая ткань диска. Поэтому боль часто начинается внезапно, и поэтому противовоспалительные меры некоторым помогают.

То же воспаление постепенно «переваривает» фрагмент. В систематическом обзоре 31 исследования с повторными снимками чаще всего без операции уменьшались свободные типы грыж: 96% секвестраций и 70% экструзий. Ограниченные типы уменьшались реже: 41% протрузий и 13% выбуханий. Полное исчезновение отмечено у 43% секвестраций и 15% экструзий. NASS приходит к тому же выводу: большинству пациентов становится лучше независимо от лечения, и грыжи со временем часто регрессируют.

Симптомы

Боль в ноге обычно сильнее боли в спине. При грыже L4-L5 и L5-S1 боль идёт по задней или боковой поверхности ноги до стопы; покалывание или онемение следуют по той же полосе кожи. Сидение, кашель, наклоны и вождение усиливают боль; лёжа или при ходьбе часто становится легче. Слабость проявляется как трудность поднять стопу или встать на носки. Стеноз позвоночного канала ощущается иначе: боль в ногах после ходьбы на какое-то расстояние, которая проходит, стоит присесть. Механическая боль в спине остаётся в спине.

Диагностика

Сначала рассказ пациента и внимательный осмотр. NASS рекомендует проверять силу мышц, чувствительность и проводить тесты натяжения нерва: тест с подъёмом прямой ноги (симптом Ласега) и перекрёстный тест с подъёмом прямой ноги.

Снимки в первый день не нужны. NICE, британский орган клинических рекомендаций, не советует делать рутинную визуализацию вне специализированной помощи и предлагает её только тогда, когда результат изменит тактику: на практике, когда боль в ноге сохраняется дольше примерно шести недель (рубеж, после которого снимок начинает менять тактику), когда обсуждают инъекцию или операцию или когда есть тревожные признаки. NASS называет МРТ наиболее подходящим неинвазивным методом, а КТ (компьютерную томографию) или КТ-миелографию запасным вариантом, когда МРТ невозможна или не даёт ясного ответа.

Слова, которые вы увидите в заключении:

Если вы отправляете нам МРТ, сфотографируйте письменное заключение, а также снимки в боковой проекции (сагиттальные) и в поперечном срезе (аксиальные) в режиме T2 на болезненном уровне, или пришлите файлы с диска. Для первого заключения достаточно фотографии экрана на телефон.

Лечение без операции

Время остаётся главным лечением. NASS оценивает нехирургическое лечение как улучшающее функцию у большинства пациентов. NICE рекомендует сохранять активность, заниматься по программе упражнений под руководством специалиста, а мануальную терапию применять только как часть комплекса, включающего упражнения; корсеты, вытяжение и иглоукалывание NICE не рекомендует.

Лекарства помогают меньше, чем люди надеются. NICE предупреждает об ограниченной пользе и реальном вреде НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) при ишиасе и не рекомендует при нём габапентиноиды, кортикостероиды в таблетках и бензодиазепины, а при хроническом ишиасе и опиоиды; о любом коротком курсе решает врач. Эпидуральная инъекция стероида рядом с воспалённым корешком даёт облегчение на срок от двух до четырёх недель у части пациентов (уровень рекомендации NASS A), и NICE предлагает её при остром тяжёлом ишиасе. Грыжу она не уменьшает.

Как часто этого достаточно? В голландском исследовании Peul и соавторов 61% пациентов с тяжёлым ишиасом, которым назначили длительное консервативное лечение, обошлись без операции в первый год.

Когда рассматривают операцию

Показания совпадают во всех рекомендациях и исследованиях: боль в ноге, сохраняющаяся после 6-12 недель консервативного лечения (окно, в котором пациентов включали в описанные ниже хирургические исследования) при грыже на МРТ, которая соответствует симптомам; нарастающая или выраженная слабость; синдром конского хвоста (неотложное состояние); и боль, с которой пациент не может жить. NICE добавляет, что масса тела, курение и психологический дистресс не должны быть поводом отказать в консультации хирурга.

Что касается сроков, данные согласуются между собой. В голландском исследовании ранняя операция быстрее снимала боль в ноге и удваивала долю тех, кто чувствовал себя выздоровевшим, но через год 95% пациентов в обеих группах считали себя выздоровевшими. В американском исследовании SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) обе группы значительно улучшились за два года; преимущество операции было небольшим при анализе по назначенному лечению (intention-to-treat) и более отчётливым, когда пациентов анализировали по фактически полученному лечению. NASS предлагает оперировать в пределах шести месяцев, когда симптомы этого требуют, потому что более ранняя операция связана с более быстрым восстановлением. Промедление стоит месяцев боли, но не конечного результата.

Варианты операций

Открытая микродискэктомия: на этой операции построены описанные выше исследования. Разрез кожи в несколько сантиметров (в среднем 38 мм в исследовании BMJ 2022 года) под общим наркозом, небольшое окно в кости, удаление фрагмента и обычно одна ночь в стационаре.

Полностью эндоскопическая дискэктомия (PELD, чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия, или PTED, её трансфораминальный вариант) добирается до того же фрагмента через рабочую трубку толщиной с карандаш. В исследовании BMJ 2022 года с 613 пациентами боль в ноге через год была не хуже и даже немного меньше, чем после открытой операции. 94% пациентов после эндоскопии уехали домой в тот же день против 6% после открытой операции. Разрывов твёрдой мозговой оболочки в эндоскопической группе не было против 3% в открытой. Повторные операции в течение года составили 5% против 6%. NASS, писавшее свои рекомендации в 2012 году, до этого исследования, говорит, что эндоскопическую дискэктомию можно рассматривать (рекомендация уровня C), а сравнительное исследование, на которое оно ссылается, показало более раннее возвращение к работе и более короткий приём опиоидов, чем после открытой дискэктомии. См. эндоскопическую поясничную дискэктомию.

Удаление только свободного фрагмента (секвестрэктомия) даёт ту же частоту повторных грыж, что и агрессивная очистка диска, поэтому NASS допускает оба варианта. NASS не нашло достаточных данных в пользу добавления спондилодеза (фиксации позвонков) к первой дискэктомии и указывает, что лучшие имеющиеся данные говорят об одинаковом результате с ним и без него. О грыже, которая вернулась, читайте на странице об эндоскопической повторной дискэктомии. Нуклеопластика и озоновые инъекции в обзоре NASS не имеют достаточных доказательств, а автоматизированная чрескожная дискэктомия получает лишь самую слабую положительную оценку (C, можно рассматривать).

Как мы лечим это в spine.uz

Эндоскопическая операция на позвоночнике в Ташкенте при грыже диска

Отправьте МРТ в Telegram или WhatsApp. Дистанционное заключение бесплатно: врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, расскажет, что видно на снимках, и скажет, что вам подходит: ждать, инъекция или операция. Очная консультация и операция платные.

Когда операция показана, мы удаляем фрагмент через разрез 7 мм, чаще всего под местной анестезией с седацией, а не под общим наркозом; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. Винты и импланты не используются. Большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. Мы первая эндоскопическая команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, 27 600+ эндоскопических и спинальных операций и частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии. Каждый пациент уходит с письменным заключением команды.

Восстановление и результаты

В исследовании BMJ каждый пациент после эндоскопической операции был на ногах в день операции, медиана боли в ноге через год составила 7 по шкале от 0 до 100 (16 после открытой операции), а 79% считали себя выздоровевшими. В одном сравнительном исследовании, которое цитирует NASS, пациенты после эндоскопии возвращались к работе в среднем через 27 дней против 49 дней после открытой дискэктомии. Возвращение к спорту в исследованиях описано менее последовательно; сроки определяют индивидуально, обычно после того, как ходьба и повседневные дела перестают вызывать боль. Остаточное онемение уходит месяцами и может исчезнуть не полностью.

Грыжа может появиться снова. Повторная операция в течение года потребовалась 5-6% пациентов в исследовании BMJ; метаанализ 2025 года, объединивший данные более чем миллиона пациентов, показал частоту повторных операций 8.5% в целом, 4% в первый год и около 11% в период от одного года до пяти лет; главные факторы риска: курение, пожилой возраст и большой разрыв стенки диска.

Как жить с этим и профилактика

Продолжайте двигаться: NICE советует сохранять обычную активность, а не отлёживаться. Бросьте курить и следите за весом; и то и другое повышает риск первой грыжи, а курение ещё и риск повторной операции. Поднимайте груз, держа его близко к телу, и спросите о смене работы, если она связана с многочасовыми наклонами. Корсеты и пояса не рекомендуются. Повторная МРТ, чтобы «проверить» успокоившуюся грыжу, не нужна, если её результат не изменит лечение.