Эндоскопическая поясничная дискэктомия

Коротко

Эндоскопическая поясничная дискэктомия удаляет фрагмент диска, который давит на нерв в пояснице. Она нужна при боли в ноге (ишиасе), которая не проходит после недель лечения без операции, или при нарастающей слабости в ноге. Хирург работает через разрез 7 мм с помощью камеры и инструментов внутри тонкой трубки, обычно под местной анестезией с седацией. В крупнейшем рандомизированном исследовании операция длилась в среднем 30 минут. Большинство пациентов ходят в день операции и уезжают домой в течение 24 часов; офисная работа обычно возможна уже в первые недели.

Что это за операция

Грыжа поясничного диска возникает, когда в наружном кольце диска появляется разрыв, и мягкая сердцевина выходит через него и давит на нервный корешок. Эндоскопическая дискэктомия удаляет только этот фрагмент, и ничего больше, с помощью эндоскопа: жёсткой трубки шириной в несколько миллиметров с камерой, источником света и рабочим каналом, через который течёт физиологический раствор для чистоты обзора.

Названия описывают путь доступа. Термином «полностью эндоскопическая дискэктомия» называют операцию в целом, а PELD (чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия) служит более старым общим названием для той же процедуры. PTED (чрескожная трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия) заходит сбоку, через отверстие, где нерв выходит из позвоночника (фораминальное отверстие). PEID (чрескожная эндоскопическая интерламинарная дискэктомия) заходит сзади, между двумя дужками позвонков (костными пластинами, которые образуют крышу канала).

Кому она подходит

Операция нужна при грыже диска, которая сдавливает нервный корешок и вызывает боль, онемение или слабость в ноге, соответствующие картине на МРТ (магнитно-резонансной томографии). Большинству пациентов с грыжей операция не требуется: метаанализ 2024 года, объединивший 31 исследование, показал, что около 70% грыж уменьшаются сами на фоне лечения без операции, а среди свободных, секвестрированных грыж этот показатель составляет 88%. Поэтому обычный путь включает минимум шесть недель активности, физиотерапии и медикаментозного лечения; в описанном ниже исследовании BMJ пациентов включали только после шести недель боли в ноге.

Операцию рассматривают, когда боль в ноге сохраняется несмотря на такое лечение, когда слабость нарастает или когда развивается синдром конского хвоста (потеря контроля над мочевым пузырём или кишечником с онемением в области промежности), что является неотложным состоянием. Рекомендация NICE (National Institute for Health and Care Excellence, британский орган клинических рекомендаций) NG59 говорит об этом прямо: рассмотреть декомпрессию позвоночника при ишиасе, если лечение без операции не улучшило боль или функцию и картина на снимках соответствует симптомам.

Это не подходящий метод при боли преимущественно в спине, при нестабильном смещении позвонка (спондилолистезе), которому нужна стабилизация, или при грыже, которая уже рассосалась.

Как проходит операция

Вы лежите на животе на столе, через который проходят рентгеновские лучи. При трансфораминальном доступе анестезиолог даёт седацию, а хирург обезболивает кожу и весь путь инструмента; вы остаётесь в сознании и можете сразу сказать хирургу, если инструмент касается нерва. В исследованиях, объединённых в метаанализе Global Spine Journal 2023 года, трансфораминальный доступ обычно выполняли под местной анестезией, а интерламинарный доступ выполняли под общим наркозом; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург.

Под контролем рентгена в нужную точку вводят иглу, затем проводник, дилататор и рабочую трубку. Разрез составляет 7 мм. Через эндоскоп хирург видит нервный корешок, диск и фрагмент в увеличении и при постоянном промывании, освобождает фрагмент и извлекает его небольшими зажимами; кость или связку истончают только там, где они мешают доступу. Когда нервный корешок двигается свободно и пульсирует в такт дыханию, трубку извлекают, а на разрез накладывают один шов. В исследовании BMJ медиана времени операции составила 30 минут; метаанализ 18 исследований показал, что на уровне L5-S1 трансфораминальный доступ занимает примерно на 18 минут дольше.

Эндоскопия в сравнении с открытой операцией

Крупнейшим является голландское исследование PTED в BMJ, 2022 год: 613 пациентов с ишиасом рандомизировали на трансфораминальную эндоскопическую дискэктомию или открытую микродискэктомию. Через 12 месяцев боль в ноге была немного меньше после эндоскопической операции (медиана 7 против 16 по шкале от 0 до 100), что соответствовало критерию не меньшей эффективности; авторы назвали разницу небольшой и, возможно, не имеющей клинического значения. Восстановление отличалось: 94% пациентов после эндоскопии уехали домой в день операции против 6%, и не было ни одного разрыва твёрдой мозговой оболочки против 3%. Повторные операции в течение года были одинаковыми: 5% и 6%.

Рандомизированное исследование Рюттена с 178 пациентами 2008 года показало одинаковые результаты через два года, частоту повторных грыж 6.2% в обеих группах и меньше боли в спине и травматизации тканей при использовании эндоскопа. Метаанализ 2022 года, объединивший шесть рандомизированных исследований, показал частоту осложнений 5.5% при эндоскопии против 10.4% при открытой операции, оценив уровень доказательности как от умеренного до низкого.

Есть две честные оговорки. У эндоскопической методики есть кривая обучения: у хирургов, только начавших ей пользоваться, в голландском исследовании частота повторных операций в первый год составила 11% против 5% после того, как кривая обучения была пройдена. Кроме того, в наблюдательных когортах при эндоскопии чаще встречались остаточные фрагменты и временное жжение в ноге (дизестезия), чем при открытой операции.

Риски и как мы их снижаем

• Повторная грыжа: 5-6% в течение одного-двух лет в рандомизированных исследованиях и объединённых когортах, до 15% по данным более широкой литературы; мужской пол, ожирение, курение, диабет и большой разрыв стенки диска повышают риск. Операция удаляет свободные фрагменты и оставляет здоровый диск нетронутым; его защита в первые недели входит в каждый план восстановления.
• Разрыв твёрдой мозговой оболочки (надрыв оболочки, удерживающей спинномозговую жидкость): ни одного случая в эндоскопической группе исследования BMJ; 1.3% при трансфораминальном доступе и 2.1% при интерламинарном по данным объединённых исследований. Небольшой разрыв ушивают в ходе той же операции.
• Временное раздражение нерва: жжение или покалывание в ноге от нескольких дней до нескольких недель, встречается чаще, чем после открытой операции, по данным когортных исследований (относительный риск 3.7). Местная анестезия с седацией, при которой пациент остаётся в сознании и может сразу сообщить о контакте с нервом, служит защитной мерой, на которую опираются трансфораминальные серии наблюдений.
• Инфекция: ни одного случая в эндоскопической группе исследования BMJ против 1% в открытой группе; вероятными причинами считаются небольшой разрез и отсутствие имплантов.
• Остаточный фрагмент и повторная операция: оба явления чаще встречаются при эндоскопии по данным когортных исследований (относительные риски 5.3 и 1.5). Переход на открытую операцию: у четырёх из 125 пациентов на этапе освоения методики в исследовании BMJ. Целью операции является нервный корешок, который двигается свободно; если фрагмент нельзя безопасно достать, хирурги переходят на открытую операцию, а не продолжают попытки.

Частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии операций. Это наш собственный показатель, а не сравнение с кем-либо ещё.

Восстановление по неделям

День 0. Все пациенты эндоскопической группы исследования BMJ ходили в день операции, и 94% уехали домой в тот же день.

Дни 1-3. Короткие прогулки несколько раз в день; никаких наклонов, подъёма тяжестей и долгого сидения.

Неделя 2. В исследовании медиана боли в ноге снизилась с 71 до примерно 25 по 100-балльной шкале. Обычно уже возможны офисная работа и короткие поездки за рулём.

Неделя 6. Медиана боли в ноге около 18, нетрудоспособность снизилась более чем вдвое, 70% пациентов считают себя выздоровевшими от боли в ноге. Начинается физиотерапия; на этом приёме обсуждают физическую работу и спорт.

Месяц 3 и далее. Улучшение продолжалось в течение всего года, и через 12 месяцев 79% пациентов сообщили о выздоровлении от боли в ноге. Онемение может отставать от боли на месяцы. О новой боли в ноге после безболевого периода нужно сообщить сразу; именно так обычно проявляется повторная грыжа.

Что говорят исследования

• Gadjradj и соавторы, BMJ, 2022 год: 613 пациентов; эндоскопическая дискэктомия не уступает открытой микродискэктомии по облегчению боли в ноге через год, выписка в день операции, отсутствие разрывов твёрдой мозговой оболочки, сопоставимая частота повторных операций.
• Ruetten и соавторы, Spine, 2008 год: 178 рандомизированных пациентов; одинаковые результаты через два года, частота повторных грыж 6.2% в обеих группах.
• Yang и соавторы, World Neurosurgery, 2022 год: 6 исследований и 13 когорт; в целом меньше осложнений при эндоскопии, но больше временной дизестезии и остаточных фрагментов в когортах.
• Jitpakdee и соавторы, Global Spine Journal, 2023 год: 18 исследований, 1 948 пациентов; трансфораминальный и интерламинарный доступы дают сопоставимые результаты.
• NICE NG59 и рекомендация Североамериканского общества позвоночника (North American Spine Society, NASS) по грыже поясничного диска с радикулопатией: операция показана при ишиасе, который не улучшился на фоне лечения без операции и соответствует картине на снимках.

Как мы это делаем в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, 27 600+ эндоскопических и спинальных операций в общей сложности. Разрез 7 мм. Большинство эндоскопических декомпрессий проводится без общего наркоза, под местной анестезией с седацией; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. Винты и импланты не используются.

Отправьте МРТ в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, бесплатно, скажет, будем ли мы оперировать такую грыжу, какой доступ выберем и не лучше ли подождать. Очная консультация завершается письменным заключением команды, а дальнейшее наблюдение продолжается в том же чате.

Подготовка к операции

Возьмите с собой файлы МРТ, а не только заключение, любые рентгеновские снимки, список ваших лекарств и аллергий, а также кого-то, кто отвезёт вас домой. Сообщите нам о приёме препаратов, разжижающих кровь, лекарств от диабета и о заболеваниях сердца или лёгких; анестезиолог скажет, что нужно отменить и когда прекратить есть и пить. Большинство пациентов ходят в день операции.