Ишиас

Коротко

Ишиас не болезнь. Так называют боль, идущую от поясницы или ягодицы вниз по ноге, которую вызывает сдавленный или воспалённый нервный корешок в месте выхода из позвоночника; врачи называют это поясничной радикулопатией или пояснично-крестцовым радикулярным синдромом. У большинства людей причина в грыже диска; суженный выходной туннель корешка (фораминальный стеноз), суженный канал, соскользнувший позвонок или киста сустава могут дать то же самое. Диагноз ставят по рассказу и осмотру; МРТ (магнитно-резонансная томография) оставляют тем, кому не становится лучше или кому нужна процедура. Большинству людей становится намного лучше в течение трёх месяцев. Операция лечит причину, а не симптом, и её рассматривают, когда боль держится дольше 6-12 недель или появляется слабость.

Что это такое

Нервные корешки, выходящие из самой нижней части позвоночника, в основном L4, L5 и S1, соединяются в седалищный нерв, который проходит через ягодицу и спускается по задней поверхности бедра. Давление или воспаление любого из этих корешков внутри позвоночника ощущается по ходу нерва, поэтому проблема в спине чувствуется в голени. Ишиас описывает эту боль. Радикулопатия означает, что корешок ещё и перестаёт справляться со своей работой: онемение, слабость или выпадение рефлекса. Эта страница объясняет симптом и направляет вас на страницу его причины:

• Грыжа поясничного диска, самая частая причина
• Фораминальный стеноз, сужение выходного туннеля корешка
• Стеноз позвоночного канала, сужение самого канала, обычно ощущается при ходьбе
• Спондилолистез, соскальзывание одного позвонка относительно другого
• Синовиальная киста, пузырёк с жидкостью из изношенного фасеточного сустава

Редко такую же боль имитируют опухоль, инфекция или проблема вне позвоночника (напряжённая грушевидная мышца в ягодице, заболевание органов таза). В заключениях из нашего региона часто пишут «ишиас», «защемление нерва» или «радикулит»; всё это названия симптома, а не его причины.

Причины и факторы риска

Клинический обзор BMJ, написанный Jensen и соавторами, называет самой частой причиной грыжу диска на фоне возрастных изменений, затем фораминальный стеноз и реже кисты, опухоли или причины вне позвоночника. Систематический обзор восьми исследований, на который ссылается та же статья, выявил курение, ожирение и физический труд как изменяемые факторы риска первого эпизода. Насколько распространён ишиас, зависит от определения: обзор 23 эпидемиологических исследований нашёл оценки распространённости от 1.2% до 43%, и только два из этих исследований использовали клинический осмотр. В британском исследовании первичного звена примерно у 60% пациентов с болью в спине и ноге клинически диагностировали ишиас.

Как развивается болезнь

Нервный корешок не просто кабель; у него есть собственное кровоснабжение и оболочка с жидкостью. Когда на него давит вещество диска, кость или утолщённая связка, корешок отекает, а вышедшая ткань диска запускает воспаление. Сдавление и воспаление вместе дают простреливающую боль, покалывание и, когда затронуты волокна, отвечающие за движение, слабость. Та же воспалительная реакция за недели и месяцы «переваривает» грыжевой фрагмент, поэтому большинство случаев ишиаса проходят без удаления чего-либо. Когда причина в кости или связке, как при фораминальном стенозе или стенозе канала, переваривать нечего, и симптом обычно развивается медленнее и сильнее зависит от позы.

Симптомы

Обзор BMJ перечисляет признаки, указывающие на ишиас: боль в одной ноге сильнее, чем в спине, боль, спускающаяся ниже колена, онемение или покалывание в той же полосе кожи, положительный тест натяжения нерва и неврологический дефицит, соответствующий одному корешку. Полоса кожи подсказывает уровень: L5 и S1, самые частые, посылают боль по задней или наружной поверхности ноги в стопу; L4 посылает её по передней поверхности бедра. Ишиас от грыжи диска часто усиливается при сидении и наклонах; боль от стеноза сильнее при стоянии и ходьбе и стихает, стоит присесть; у фораминального стеноза собственный рисунок, боль чаще в покое, чем при движении; страница о фораминальном стенозе описывает его и приводит доказательства.

Диагностика

Диагноз ишиаса ставится клинически. Хирург спрашивает о начале, маршруте боли и любом покалывании, онемении или слабости, затем проводит тесты натяжения нерва (подъём прямой ноги, тест натяжения бедренного нерва, тест «сламп») и проверяет силу, чувствительность и рефлексы корешок за корешком. Обзор BMJ ссылается на когорту, в которой односторонняя боль в ноге в зоне одного корешка, положительный подъём прямой ноги ниже 60 градусов, односторонняя слабость и асимметричный ахиллов рефлекс вместе предсказывали ишиас от грыжи диска.

Снимки на втором месте. NICE (британский орган клинических рекомендаций) не советует рутинную визуализацию вне специализированной помощи; Американская коллегия радиологии (ACR) считает снимки уместными после срока до шести недель лечения с малым улучшением или раньше при тревожных признаках; обзор BMJ добавляет ситуацию, когда обсуждается операция. МРТ предпочтительнее КТ (компьютерной томографии). Причина сдержанности в том, что МРТ находит грыжи у людей, которые ничего не чувствуют: обзор BMJ ссылается на метаанализ, в котором протрузия диска была у 34% людей без симптомов, а экструзия у 2%, против 57% и 7% у тех, у кого симптомы были. Находка имеет значение, только если совпадает с осмотром.

Если вы отправляете нам снимки, приложите письменное заключение, снимки в боковой проекции и в поперечном срезе на уровне, который назван в заключении, и одну фразу о том, куда идёт боль и что её усиливает. Эта фраза часто важнее МРТ.

Лечение без операции

Первые недели нужны, чтобы контролировать боль и оставаться в строю, пока корешок успокаивается. NICE и обзор BMJ сходятся в основном: объяснить естественное течение, сохранять активность, избегать постельного режима и рассмотреть программу упражнений под руководством специалиста с мануальной терапией в дополнение. NICE не рекомендует корсеты, вытяжение, иглоукалывание, ЧЭНС (чрескожную электронейростимуляцию) и ультразвук.

Лекарства здесь скромные помощники. Обзор BMJ находит в лучшем случае ограниченную и противоречивую пользу от НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) и системных кортикостероидов и никакой убедительной пользы от противосудорожных, бензодиазепинов, опиоидов и антидепрессантов; обновление NICE 2020 года велит врачам не назначать при ишиасе габапентиноиды, стероиды в таблетках и бензодиазепины, а при хроническом ишиасе и опиоиды. Любой курс короткий, и решает врач.

Эпидуральная инъекция стероида (эпидуральная блокада) остаётся самым сильным нехирургическим шагом. Кокрейновский обзор 2020 года, объединивший 25 исследований, нашёл, что она чуть лучше плацебо для боли в ноге и ограничений в краткосрочном периоде, примерно на 5 баллов по 100-балльной шкале, что, по словам авторов, может быть незаметно для пациентов. NICE оставляет её для острого тяжёлого ишиаса. Она выигрывает время; причину она не меняет.

Большинству людей больше ничего не нужно. В когорте первичного звена из 452 пациентов, которую цитирует обзор BMJ, 55% сообщили об уменьшении боли и ограничений через год в основном на консервативном лечении. В голландском исследовании тяжёлого ишиаса 61% пациентов, которым назначили длительное консервативное лечение, обошлись без операции в первый год.

Когда рассматривают операцию

Три ситуации: боль, сохраняющаяся 6-12 недель, несмотря на консервативное лечение, при причине на МРТ, которая совпадает с осмотром (NICE говорит рассмотреть декомпрессию, когда нехирургическое лечение не улучшило боль или функцию); выраженная или нарастающая слабость; и синдром конского хвоста, неотложное состояние в любое время суток. Обзор BMJ добавляет, что направление к хирургу разумно на 12 неделе.

Ранняя и отложенная операция при ишиасе от грыжи диска сравнивались напрямую. В голландском исследовании ранняя операция быстрее снимала боль в ноге и удваивала долю тех, кто чувствовал себя выздоровевшим, но через год 95% пациентов в обеих группах считали себя выздоровевшими. Североамериканское общество позвоночника (North American Spine Society, NASS) предлагает оперировать в пределах шести месяцев, когда симптомы этого требуют, потому что более ранняя операция связана с более быстрым восстановлением. Простыми словами: ждать безопасно, если вы можете терпеть, а операция сокращает ожидание.

Варианты операций

Операция зависит от причины:

• Грыжа диска: дискэктомия, открытая или эндоскопическая. В исследовании BMJ 2022 года полностью эндоскопическая дискэктомия дала облегчение боли в ноге через год не хуже открытой микродискэктомии, и 94% пациентов уехали домой в тот же день. См. эндоскопическую поясничную дискэктомию.
• Фораминальный стеноз: расширение выходного туннеля, эндоскопическая фораминотомия.
• Стеноз канала: удаление утолщённой связки и кости, эндоскопическая поясничная декомпрессия.
• Синовиальная киста: эндоскопическое удаление кисты фасеточного сустава.
• Нестабильный спондилолистез: декомпрессия со спондилодезом, эндоскопический поясничный спондилодез.

Операцию при ишиасе без причины на снимках, совпадающей с осмотром, не поддерживает ни одна из рекомендаций, на которые ссылается эта страница.

Как мы лечим это в spine.uz

Эндоскопическая операция на позвоночнике в Ташкенте при ишиасе

Отправьте МРТ и описание своей боли в Telegram или WhatsApp. Дистанционное заключение бесплатно: врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, назовёт причину на ваших снимках и скажет, что ей нужно: время, инъекция или операция. Очная консультация и операция платные.

Когда операция показана, мы лечим причину через разрез 7 мм, чаще всего под местной анестезией с седацией, а не под общим наркозом; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. При декомпрессии винты и импланты не используются. Большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. Мы первая эндоскопическая команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, 27 600+ эндоскопических и спинальных операций и частота осложнений значительно меньше 1%. Вы уходите с письменным заключением команды.

Восстановление и результаты

Без операции большинству людей становится намного лучше в течение трёх месяцев. В датской когорте первичного звена, которую цитирует обзор BMJ, 44% пациентов врачей общей практики и 73% пациентов хиропрактиков через год чувствовали себя лучше или намного лучше; разницу авторы объясняют разным составом групп. После операции по поводу грыжи диска боль в ноге уходит за дни; в исследовании BMJ медиана боли в ноге через год после эндоскопической операции составила 7 из 100, а 79% считали себя выздоровевшими. Онемение отстаёт от боли и может уходить месяцами. Более долгая боль до лечения, более сильная боль и убеждённость, что проблема надолго, были связаны с худшим исходом, и это один из аргументов не ждать бесконечно.

Как жить с этим и профилактика

Сохраняйте активность и возвращайтесь к работе, как только позволит боль; NICE называет возвращение к работе самостоятельной целью лечения. Бросьте курить, следите за весом и по возможности уменьшите физическую нагрузку на работе: это три изменяемых фактора риска, известных из исследований. Не просите повторные МРТ для успокоения; после первого эпизода их трудно трактовать, и они редко меняют лечение. Если боль в ноге возвращается, причина обычно та же, и шаги те же.