Синовиальная киста поясничного отдела позвоночника

Коротко

Синовиальная киста: небольшой мешочек суставной жидкости, который выпятился из изношенного фасеточного сустава в позвоночный канал, где давит на нервный корешок. Она появляется в основном в возрасте около шестидесяти лет, на уровне L4-L5, у людей, чьи фасеточные суставы изнашивались годами. Ощущается это как ишиас: боль вниз по одной ноге, иногда с онемением, а у некоторых людей с ограничением ходьбы, характерным для стеноза. МРТ (магнитно-резонансная томография) показывает её как округлый, ярко выделяющийся из-за жидкости мешочек рядом с суставом. Покой, медикаменты и инъекция помогают части людей; пункция иглой помогает реже, чем операция; хирургическое удаление, через эндоскопический разрез 7 мм при стабильном сегменте, это окончательное лечение, когда боль в ноге не проходит.

Что это такое

Фасеточные суставы в задней части каждого сегмента, это настоящие суставы, с оболочкой, которая вырабатывает жидкость, и капсулой, которая её удерживает. Когда сустав изнашивается, капсула слабеет, и её часть может пройти через связку, выстилающую канал. Этот выпяченный участок и есть киста. Рентгенологи называют её синовиальной кистой, кистой фасеточного сустава, юкстафасеточной кистой (рядом с фасеткой) или, если у неё нет собственной оболочки, ганглионарной кистой. Для пациента это различие ничего не меняет.

В систематическом обзоре с 966 пациентами 75.4% кист находились на уровне L4-L5; далее по частоте идут L5-S1 и L3-L4. Пациенты обращаются в среднем в возрасте около шестидесяти пяти лет. Шейные и грудные кисты тоже встречаются, но редко, в сумме около 4% от общего числа.

Причины и факторы риска

Киста является следствием износа фасеточного сустава, поэтому её факторы риска те же, что и при фасеточной артропатии: возраст, дегенерация диска на том же уровне и сегмент, который двигается больше, чем должен. Самая сильная отдельная связь: с дегенеративным спондилолистезом: обзор 2004 года обнаружил смещение на уровне кисты у до 40% пациентов. Киста также может формироваться на уровне, который был декомпрессирован ранее выполненной операцией; в одной эндоскопической серии 9 из 25 кист выросли на уровне с предыдущей ламинэктомией.

Как развивается болезнь

Аномальное движение раздражает сустав. Оболочка воспаляется и вырабатывает больше жидкости, капсула растягивается и истончается, и её часть проталкивается через жёлтую связку (ligamentum flavum) в канал, со стороны, ближайшей к суставу. Оказавшись внутри, киста ведёт себя как небольшое образование: она прижимает нервный корешок к диску или кости. Поскольку она находится сзади и сбоку канала, обычно она захватывает корешок, который выходит на следующем уровне ниже, поэтому киста на уровне L4-L5 вызывает ишиас по корешку L5.

Симптомы

Боль в ноге, главная жалоба. В объединённом обзоре 69.6% пациентов обращались с корешковой болью (болью по ходу одного нервного корешка), а 48.3%, с болью в спине. Боль в ноге идёт по ходу корешка, который сдавливает киста: по наружной стороне ноги до тыла стопы при поражении L5, по задней поверхности ноги до подошвы при поражении S1. Онемение или покалывание в той же зоне встречаются часто. Когда киста крупная или рядом есть стеноз, ходьба вызывает тяжесть в ногах, которая проходит в положении сидя (нейрогенная перемежающаяся хромота).

Отличить кисту от грыжи диска только по симптомам нельзя, хотя пациенты старше, и, по нашему опыту, боль в спине чаще носит механический характер изношенного сустава и усиливается при прогибе назад.

Диагностика

При осмотре ищут поражённый корешок: в какой части ноги изменена чувствительность, какая мышца ослаблена, какой рефлекс снижен и воспроизводит ли боль подъём прямой ноги.

МРТ, основной метод диагностики. На T2-взвешенных снимках (последовательность МРТ, на которой жидкость выглядит яркой) киста выглядит как округлый, яркий, заполненный жидкостью мешочек прямо рядом с фасеточным суставом, сзади и сбоку канала. КТ (компьютерная томография) показывает сам сустав и кость вокруг кисты. Также нужны рентгенограммы стоя и при сгибании-разгибании, потому что выбор операции зависит от того, стабилен ли сегмент: рекомендации AO Spine 2026 года делают рентгенологическую стабильность решающим фактором.

Если вы присылаете снимки для заключения, приложите сагиттальные и аксиальные T2-срезы на уровне кисты, заключение и любую рентгенограмму стоя. Укажите, какая нога болит и как далеко распространяется боль.

Лечение без операции

Короткий период сниженной активности, курс противовоспалительных препаратов, назначенных врачом, и физиотерапия после стихания острой боли, разумные первые шаги, и у части людей боль в ноге на время проходит. Эпидуральная или корешковая инъекция местного анестетика со стероидом может успокоить воспалённый корешок.

Следующий вариант: пункция. Под контролем КТ или рентгена в сустав вводят жидкость до разрыва кисты, либо кисту аспирируют. Данные последовательно показывают, что это работает реже, чем операция. Объединённый анализ в World Neurosurgery обнаружил исчезновение кисты в 58% чрескожных процедур против 90% при операции, при этом повторная процедура требовалась в 29% чрескожных случаев и менее чем в 1% после декомпрессии. Метаанализ 2022 года с 2 226 пациентами обнаружил удовлетворительное улучшение у 66.2% после разрыва или аспирации против более 80% после хирургического удаления. Оценка AO Spine отмечает, что более половины пациентов, которым выполнили разрыв кисты, нуждаются в операции в течение года. Это остаётся разумным выбором для тех, кто не может или не хочет делать операцию.

Когда рассматривают операцию

Операцию рассматривают, когда боль в ноге сохраняется после полноценной попытки описанных выше мер, когда корешок теряет силу или чувствительность, или, срочно, когда нарушен контроль мочеиспускания или дефекации. Метаанализ 2023 года описывает операцию как стандарт помощи именно в этих ситуациях: неудача консервативного лечения, неврологический дефицит и признаки нестабильности.

Исследований, сравнивающих раннюю и отсроченную операцию при синовиальных кистах, нет. Литература показывает, что киста, достаточно крупная, чтобы вызывать стойкий ишиас, редко проходит сама, а альтернатива в виде пункции не срабатывает примерно у половины пациентов, поэтому долгое ожидание в основном просто откладывает ту же операцию.

Варианты операций

Открытое удаление через ламинотомию (окно в кости в задней части канала) это традиционная операция. В метаанализе 2023 года с 1 251 пациентом частота рецидива на том же уровне составила 6.36%, а частота повторных операций 11.3%. Тубулярное удаление, через узкий ретрактор под микроскопом, дало частоту рецидива 3.01% в том же анализе.

Эндоскопическое удаление снимает кисту с нерва через разрез 7 мм, с сохранением сустава и срединных связок. В метаанализе 2023 года частота рецидива и повторных операций значимо не отличалась от открытого удаления; в метаанализе 2022 года удовлетворительные результаты после полностью эндоскопического удаления составили около 90%, а частота нежелательных явлений была менее 2%. В серии из 25 пациентов, прооперированных трансфораминально в сознании, боль в ноге снизилась с 7.6 до 2.3 балла по 10-балльной шкале, а инвалидизация с 39.7% до 13.0% через два года, без рецидивов. Группа AO Spine оценивает доказательства в пользу эндоскопического удаления как низкого качества и зависящие от хирурга, и считает его подходящим для тщательно отобранных стабильных сегментов.

Удаление со спондилодезом добавляет кейдж и винты, чтобы остановить движение сегмента. У него самая низкая частота рецидива: ноль в обзоре 2010 года и 0.0% в метаанализе 2023 года, с повторной операцией в 6.67% случаев. AO Spine рекомендует его, когда сегмент нестабилен или станет нестабильным после декомпрессии, а метаанализ 2022 года обнаружил, что рецидив и повторная операция встречаются почти вдвое чаще при наличии дегенеративного смещения на этом уровне. Спондилодез является более инвазивной операцией, как отмечает метаанализ 2023 года, и он оставляет уровень постоянно неподвижным, поэтому его применяют только для этой группы.

Как мы лечим это в spine.uz

Отправьте МРТ, рентгенограмму стоя, если она у вас есть, и заключение; врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, бесплатно. Заключение должно ответить на вопросы: объясняет ли киста боль в ноге, стабилен ли сегмент и разумно ли ждать, попробовать пункцию или оперировать.

Когда сегмент стабилен и операция показана, кисту удаляют эндоскопически через разрез 7 мм, без винтов и имплантов. Большинство эндоскопических декомпрессий выполняют без общего наркоза, под местной анестезией с седацией; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. Большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. Когда сегмент нестабилен и нужен спондилодез, команда выполняет его полностью эндоскопически, с межтеловым кейджем и чрескожными винтами. Каждый пациент получает письменное заключение от команды. За более чем 27 600 эндоскопических и спинальных операций частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии.

Восстановление и результаты

Боль в ноге обычно проходит быстро, как только кисту снимают с корешка. В обзоре 2010 года у 91.1% пациентов боль в ноге прошла полностью, а у 92.5%, боль в спине, после операции. При среднем сроке наблюдения около двух лет боль в спине вернулась у 21.9%, а боль в ноге у 12.7%, и 6.2% потребовалась повторная операция, чаще всего спондилодез по поводу нестабильности и механической боли в спине. Рецидив кисты на том же уровне после декомпрессии без спондилодеза составил 1.8%.

Две вещи улучшают результат: выбор операции по стабильности сегмента, а не по размеру разреза, и сохранение сустава во время удаления. Обзор 2004 года отмечает, что у пациентов, которым выполнили декомпрессию без спондилодеза, впоследствии может развиться новое или прогрессирующее смещение, а эндоскоп, благодаря увеличенному изображению, позволяет хирургу удалить кисту и сохранить как можно больше сустава. Ходьба начинается в день операции, а описанная выше серия эндоскопических операций в сознании выполнялась амбулаторно. Офисная работа обычно возобновляется в течение нескольких недель; тяжёлая работа ждёт дольше.

Как жить с этим и профилактика

Синовиальная киста означает, что фасеточный сустав под ней изношен, а сегмент двигается больше, чем должен. Разумным ответом будет поддерживать силу мышц туловища и следить за весом; никакая диета, добавка или корсет кисту не уменьшают. После удаления новая боль в спине или возвращение боли в ноге заслуживают рентгенограммы стоя и МРТ, а не выжидания, потому что две вещи, которые стоит поймать рано: подвижное смещение и новая киста.