Фораминальный стеноз

Коротко

Фораминальным стенозом называют сужение туннеля (межпозвонкового отверстия, или форамена), через который нервный корешок выходит из позвоночника; стенозом латерального кармана называют сужение угла внутри канала, где корешок поворачивает к этому туннелю. Оба сдавливают один корешок и дают похожую на ишиас боль в одной ноге. Это состояния изношенного позвоночника, чаще в зрелом и пожилом возрасте, и частая причина односторонней боли в ноге, когда грыжи диска, на которую можно было бы её списать, нет. Боль часто присутствует в покое, усиливается, когда стоишь прямо, прогибаешься назад или лежишь на больном боку, и меньше связана с сидением, чем при грыже диска. МРТ (магнитно-резонансная томография) со стандартной классификацией степени подтверждает диагноз. Многие справляются изменением активности, упражнениями и инъекцией; когда боль не уходит, туннель раскрывают, и мы делаем это через разрез 7 мм, без винтов и имплантов.

Что это такое

Каждый поясничный корешок покидает канал через межпозвонковое отверстие, ограниченное сверху и снизу ножками двух позвонков, спереди диском, а сзади фасеточным суставом. Обзорная статья 2023 года приводит для нормального отверстия высоту от 20 до 23 мм и ширину от 8 до 10 мм; высота меньше 15 мм или высота задней части диска меньше 4 мм указывают на тяжёлое сдавление. Хирурги делят боковую часть канала на три зоны: латеральный карман (от края дурального мешка до внутреннего края ножки), межпозвонковое отверстие (между ножками) и экстрафораминальную зону за его пределами. Корешок, который проходит через латеральный карман на одном уровне, выйдет на уровень ниже, поэтому сужение на уровне L4-L5 защемляет корешок L5 в кармане и корешок L4 в отверстии. В заключениях из нашего региона могут написать «фораминальный стеноз» или «латеральный стеноз», а могут включить это в «остеохондроз».

Причины и факторы риска

Обзорная статья перечисляет обычных виновников: снижение высоты диска, которое сближает ножки позвонков; увеличение фасеточного сустава и его капсулы; остеофиты (костные наросты) на заднем крае позвонка, чаще всего на L5-S1; утолщение жёлтой связки; синовиальные кисты; и позвонок, соскользнувший вперёд или ставший нестабильным после предыдущей операции. Фрагмент диска тоже может выйти прямо в отверстие или за его пределы; в исследовании дискэктомии BMJ 2022 года 12-13% грыж располагались внутри отверстия и 6-8% за ним. Всё это последствия возраста и нагрузки, поэтому факторы риска те же, что у дегенерации дисков в целом.

Как развивается болезнь

Диск, потерявший высоту, позволяет верхнему позвонку осесть на нижний, и отверстие теряет высоту вместе с ним. Фасеточный сустав сзади, который теперь несёт больше нагрузки, утолщается и обрастает остеофитами. Часть туннеля на уровне диска, и без того самая узкая, закрывается первой. Положение стоя и прогиб назад сужают отверстие ещё сильнее; обзор приводит уменьшение его сечения на 30% при разгибании, поэтому пациенты учатся наклоняться вперёд. Поскольку сдавление постоянное, а не запускается движением, боль обычно присутствует в покое, а поскольку давит кость и связка, а не диск, организм не может «переварить» это так, как переваривает грыжевой фрагмент.

Симптомы

Правило такое: боль в ноге в зоне одного корешка; у большинства пациентов есть и боль в спине, ощущаемая в ягодице. Обзор описывает отличительный рисунок: боль в покое, усиливающаяся лёжа на спине, сидя и лёжа на больном боку, тогда как центральная грыжа диска усиливается при наклоне вперёд и даёт положительные тесты натяжения нерва. Могут быть слабость, онемение или выпадение рефлекса того же корешка. Поскольку картина менее очевидна, чем при грыже диска, диагноз часто ставят с опозданием; в одной серии, которую цитирует обзор, симптомы в ноге длились в среднем 15 месяцев. Соседи, которых нужно отличить: грыжа диска (внезапное начало, хуже сидя, положительный подъём прямой ноги), центральный стеноз позвоночного канала (обе ноги, хуже при ходьбе, лучше сидя) и артроз тазобедренного сустава (боль в паху, ограниченное вращение бедра).

Диагностика

Осмотр составляет карту корешка: сила, чувствительность и рефлекс для L4, L5 и S1, плюс проверка тазобедренного сустава. Главный метод здесь МРТ; Североамериканское общество позвоночника (North American Spine Society, NASS) предлагает её как наиболее подходящее неинвазивное исследование при дегенеративном сужении и добавляет, что любая оценка степени стеноза латерального кармана или отверстия должна описывать потерю жира вокруг корешка, смещение корешка и его сдавление. Снимки в боковой проекции (сагиттальные) показывают отверстие лучше всего. Рентгенологи используют классификацию Lee: степень 0 соответствует нормальному отверстию; степень 1 (лёгкая) теряет жир вокруг корешка в двух противоположных направлениях (сверху и снизу или спереди и сзади); степень 2 (умеренная) теряет его во всех четырёх направлениях, но корешок сохраняет нормальную форму; степень 3 (тяжёлая) показывает уплощённый или сдавленный корешок. Обычная МРТ чувствительна, но не специфична: обзор приводит чувствительность 96% и специфичность 67% для симптомного фораминального стеноза, поэтому находка 1 или 2 степени без соответствующих симптомов значит мало. КТ (компьютерная томография) показывает костные наросты; рентген стоя со сгибанием и разгибанием показывает, подвижен ли сегмент. Когда снимок и симптомы расходятся, селективная блокада корешка (инъекция анестетика вокруг одного корешка под контролем рентгена) говорит хирургу, тот ли это корешок, который болит.

Если вы отправляете нам снимки, приложите заключение, боковые снимки на названном уровне и одну фразу о том, в каких положениях болит.

Лечение без операции

Первая линия та же, что при любой корешковой боли: сохранять активность, избегать положений с прогибом в пояснице, программа упражнений под руководством специалиста (по нашему опыту, с упором на сгибание и силу мышц бедра), короткие курсы противовоспалительных препаратов по решению врача и мануальная терапия как часть комплекса упражнений. NICE (британский орган клинических рекомендаций) не рекомендует корсеты, вытяжение и иглоукалывание.

Трансфораминальная эпидуральная инъекция стероида доставляет стероид туда, где защемлён корешок, и одновременно служит диагностическим тестом. Её польза реальна, но скромна и коротка: Кокрейновский обзор 2020 года, объединивший 25 исследований, нашёл небольшое преимущество над плацебо для боли в ноге и ограничений в краткосрочном периоде, примерно 5 баллов по 100-балльной шкале. Она выигрывает недели или месяцы и проясняет диагноз; туннель она не раскрывает. Поскольку сужение образовано костью и связкой, а не фрагментом диска, который организм может переварить, самостоятельное разрешение менее вероятно, чем при грыже, и недели консервативного лечения, предшествующие любому решению об операции, нужны, чтобы контролировать боль и подтвердить диагноз, а не чтобы дождаться излечения.

Когда рассматривают операцию

Jenis и An в своём обзоре в журнале Spine задали критерии, которые применяются до сих пор: значимая боль в ноге, не поддающаяся консервативному лечению, и совпадение между зоной стеноза на снимках и корешком, на который указывают симптомы и осмотр. NICE формулирует это так же для ишиаса любой причины: рассмотреть декомпрессию, когда нехирургическое лечение не улучшило боль или функцию, а рентгенологические находки совпадают. Нарастающая слабость приближает решение. Сроки здесь вопрос качества жизни, а не закрывающегося окна, но длительное сдавление может оставить стойкое онемение, и обзорная статья относит недолеченный или пропущенный фораминальный стеноз к самым частым причинам боли, сохраняющейся после операций на позвоночнике.

Варианты операций

• Открытая фораминотомия: через разрез по средней линии или через разрез с разделением мышц примерно в 3 см сбоку (доступ Wiltse), когда затронуто только отверстие. Кость на краю сустава удаляют, чтобы освободить корешок. Хирург должен оставить нетронутым больше половины каждого фасеточного сустава; если забрать больше, возникает риск нестабильности и последующего спондилодеза.
• Микроскопическая или тубулярная фораминотомия: те же шаги через трубку, с меньшим повреждением мышц.
• Трансфораминальная эндоскопическая фораминотомия: эндоскоп устанавливают в «безопасном треугольнике» рядом с выходящим корешком, а костный нарост и передний край сустава сошлифовывают с минимальным удалением сустава. Метаанализ девяти исследований 2022 года с 316 пациентами сообщил об улучшении через 12 месяцев на 5.4 балла по 10-балльной шкале боли и на 40 баллов по 100-балльному индексу ограничений, с 11.5% нежелательных явлений, в основном преходящим покалыванием примерно у 11% пациентов. См. эндоскопическую фораминотомию. Когда проблема в кармане, операция называется эндоскопической поясничной декомпрессией.
• Декомпрессия со спондилодезом: нужна, когда сегмент нестабилен, когда соскользнувший позвонок закрыл отверстие или когда для освобождения корешка пришлось бы удалить слишком много сустава. Спондилодез с межтеловым кейджем восстанавливает высоту диска и косвенно раскрывает отверстие. NASS предлагает одну декомпрессию при преобладании симптомов в ноге без нестабильности. Мы выполняем спондилодез полностью эндоскопически с кейджем и чрескожными винтами: эндоскопический поясничный спондилодез.

Как мы лечим это в spine.uz

Эндоскопическая операция на позвоночнике в Ташкенте при защемлении корешка

Отправьте МРТ в Telegram или WhatsApp. Дистанционное заключение бесплатно: врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов и скажет, в чём проблема: в туннеле, в кармане или в диске. Очная консультация и операция платные.

Когда операция показана, мы раскрываем отверстие через разрез 7 мм, чаще всего под местной анестезией с седацией, а не под общим наркозом; решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. При декомпрессии винты и импланты не используются. Большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. Мы первая эндоскопическая команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, 27 600+ эндоскопических и спинальных операций и частота осложнений значительно меньше 1%. Вы уходите с письменным заключением команды.

Восстановление и результаты

Корешковая боль от механического сдавления обычно стихает в первые дни после декомпрессии. В упомянутом метаанализе боль в ноге и ограничения через 12 месяцев существенно уменьшились, а самой частой проблемой было временное покалывание в ноге примерно у одного из десяти пациентов, проходящее за недели. Онемение, которое было много месяцев до операции, уходит медленнее и может частично остаться; это аргумент против того, чтобы ждать годами. Повторная операция становится нужна, когда проявляется нестабильность или сужается соседний уровень; сохранение сустава при первой операции остаётся главным рычагом хирурга против этого риска.

Как жить с этим и профилактика

Избегайте длительного прогиба в пояснице: долгого стояния, сна на животе, работы с поднятыми руками. По нашему опыту, спать на боку с подушкой между коленями или на спине с приподнятыми коленями удобнее. Держите мышцы бёдер сильными, а вес под контролем. Бросьте курить. Если боль в ноге возвращается после хорошего результата, попросите осмотр, а не считайте, что это та же проблема; часто причина в соседнем уровне.