Шейная радикулопатия

Коротко

Шейная радикулопатия: так в медицине называют защемление нерва в шее, то есть боль, покалывание, онемение или слабость в зоне одного нервного корешка, вызванные давлением или раздражением в месте, где корешок выходит из позвоночника. В популяционном исследовании в Рочестере (Миннесота) заболеваемость составила 83,2 на 100 000 человек в год с пиком в 50-54 года. Ощущается как ноющая боль в шее и острая боль вниз по одной руке до определённых пальцев. Диагноз клинический, его подтверждают МРТ (магнитно-резонансной томографией), когда результат повлияет на лечение. Большинство случаев проходит за недели и месяцы. Тем, у кого не проходит или слабеет мышца, корешок освобождают эндоскопической фораминотомией через разрез 7 мм или, при центральной компрессии, операцией через переднюю поверхность шеи.

Что это такое

Руководство NASS (North American Spine Society, Североамериканское общество позвоночника) определяет шейную радикулопатию при дегенеративных заболеваниях как боль корешкового характера в одной или обеих руках, связанную со сдавлением или раздражением одного или нескольких шейных нервных корешков, с различными чувствительными, двигательными и рефлекторными изменениями и без признаков нарушения функции спинного мозга. Если вовлечён спинной мозг, это шейная миелопатия, у которой своя страница.

Шейных корешков восемь, с C1 по C8. Каждый выходит из канала через боковое отверстие, фораминальное, или межпозвонковое, которое спереди ограничено диском, а сзади фасеточным суставом. Сужают его две вещи: мягкая грыжа диска и костные разрастания при спондилёзе (возрастном износе). В рочестерской серии подтверждённая протрузия диска объясняла 21,9% случаев, а спондилёз, диск или их сочетание 68,4%; чаще всего страдал корешок C7, затем C6. Другие названия того же самого: защемление нерва, радикулит или, в русскоязычных заключениях, шейный остеохондроз с корешковым синдромом.

Причины и факторы риска

Главная причина: износ диска и мелких суставов, и он накапливается с возрастом; пик на шестом десятилетии жизни это и отражает. Травма играет меньшую роль, чем люди ожидают. В рочестерском исследовании только 14,8% пациентов вспомнили физическое усилие или травму перед началом симптомов, тогда как у 41% раньше уже был эпизод с корешком в пояснице, а это говорит о том, что у некоторых людей диски и суставы просто изнашиваются быстрее. Надёжных цифр по профессии, курению или наследственности именно для шеи нет, и мы не приводим числа, которые не можем подтвердить источником.

Как развивается болезнь

Корешок лежит в канале, где почти нет запаса места. Когда материал диска или костный шип занимает часть этого места, корешок сдавливается, а его кровоснабжение нарушается; воспалительные вещества из разорванного диска добавляют раздражение. В результате возникают боль и покалывание в полосе кожи, за которую отвечает корешок, слабость в мышцах, которыми он управляет, и притупление рефлекса в суставе, который он контролирует. Со временем фрагмент часто рассасывается, а воспаление стихает: в систематическом обзоре течения болезни существенное улучшение, как правило, наступало в первые 4-6 месяцев.

Симптомы

Руководство NASS перечисляет частые находки: боль в руке, боль в шее, боль вокруг лопатки, покалывание, онемение, слабость и изменённые рефлексы в руке. Какой палец покалывает, указывает на корешок. C6 посылает боль к большому и указательному пальцам и ослабляет бицепс и разгибание кисти; C7 идёт к среднему пальцу и ослабляет трицепс; C8 идёт к безымянному пальцу и мизинцу и ослабляет кисть. Боль обычно сильнее при запрокинутой или повёрнутой в больную сторону голове и слабее, когда рука лежит на макушке. Три соседних состояния легко с ней спутать. Проблемы плеча болят при движении плечом и не покалывают. Синдром запястного канала покалывает в большом, указательном и среднем пальцах, часто ночью, без боли в шее. Миелопатия затрагивает обе руки, делает походку неустойчивой и может быть безболезненной.

Диагностика

Осмотр и есть диагноз: рисунок боли и покалывания, сила каждой группы мышц, рефлексы и провокационные пробы, такие как тест Спурлинга, который, по руководству, может быть рассмотрен. Поскольку по одной лишь боли в руке уровень не определить, руководство рекомендует МРТ, КТ (компьютерную томографию) или КТ-миелографию перед любой декомпрессией. МРТ рекомендуют для подтверждения изменения у пациентов, которым не помогло консервативное лечение и которые могут быть кандидатами на инъекцию или операцию; КТ-миелографию, когда МРТ не совпадает с симптомами или противопоказана. ЭМГ (электромиография) получила оценку «недостаточно доказательств». Когда МРТ показывает сдавление более чем на одном уровне, может быть рассмотрена селективная блокада корешка (небольшая инъекция у одного корешка, чтобы проверить, прекратится ли боль), чтобы определить значимый уровень. Находки на МРТ часты у людей без симптомов; цифры приведены на странице о грыже шейного отдела. Заключение «фораминальный стеноз C5-C6» имеет смысл, только если ваш осмотр указывает на C6. Когда отправляете снимки, сфотографируйте боковые T2-изображения, поперечные срезы на уровне из заключения и само заключение, и напишите, какие пальцы покалывает и есть ли слабость.

Лечение без операции

Поиск литературы для руководства NASS не нашёл исследований, достаточных, чтобы определить, что дают при этом состоянии лекарства, физиотерапия (здесь и далее в западном смысле: упражнения и занятия с инструктором, а не электропроцедуры), упражнения или мануальная терапия, и рабочая группа сошлась во мнении, что у большинства пациентов симптомы проходят сами за разный промежуток времени без специального лечения. Это точка отсчёта, с которой сравнивают всё остальное.

Раннее лечение проверено в нидерландском рандомизированном исследовании. Среди 205 пациентов с симптомами давностью меньше месяца боль в руке в группе ожидания сама снизилась на 19 мм по 100-мм шкале за шесть недель. Полужёсткий воротник с покоем на три-шесть недель или двенадцать сеансов физиотерапии с домашними упражнениями за шесть недель дали дополнительные 12 мм облегчения через шесть недель. Первые недели можно облегчить; к шести месяцам группы не различались, так что ни одна из мер не меняет того, куда вы придёте.

Лекарства означают короткие курсы противовоспалительных препаратов или препаратов от нейропатической боли, которые выбирает и дозирует врач. При сильной боли в руке руководство допускает трансфораминальную эпидуральную инъекцию стероида под контролем рентгена или КТ с должным учётом её осложнений; его обзор небольших неконтролируемых серий нашёл облегчение примерно у 60% пациентов и краткосрочное облегчение, снявшее необходимость в операции, примерно у 25% направленных с хирургическими показаниями. Поиск для руководства также нашёл описания случаев серьёзного вреда после манипуляций на шее, включая грыжу диска, миелопатию и сдавление позвоночной артерии, поэтому резких мануальных приёмов на шее со сдавленным корешком следует избегать. Как часто этого достаточно? В рочестерской когорте 26% были прооперированы за медиану 4,9 года, а 90% при последнем наблюдении не имели симптомов или были ограничены лишь слегка.

Когда рассматривают операцию

Об операции говорят, когда корешковая боль сохраняется после 6-12 недель правильного консервативного лечения (такой срок обычно используют в спинальной практике; руководство NASS не фиксирует число недель) и изменение на МРТ совпадает с осмотром; раньше, если слабеет мышца или вовлечён спинной мозг; и изредка при боли, которую не удаётся снять ничем. Данные о сроках согласуются между собой. Руководство NASS рекомендует операцию ради быстрого облегчения по сравнению с медикаментозным и интервенционным лечением, рекомендация уровня B. Кокрейновский обзор по данным исследования 81 пациента нашёл, что хирургическая декомпрессия превосходит физиотерапию или воротник в краткосрочной перспективе по боли, слабости и потере чувствительности, без значимых различий через год, и оценил качество доказательств как низкое. Если речь только о боли, операция выигрывает время, а не меняет конечную точку. Нарастающая слабость: вот причина не ждать. В систематическом обзоре прогноза пациенты с иском о компенсации за производственную травму имели худшие результаты при любом лечении.

Варианты операций

Эндоскопическая шейная фораминотомия

Задний доступ через разрез 7 мм, при котором из фораминального отверстия удаляют кость и фрагмент диска, оставляя диск и подвижность сегмента нетронутыми: правильный инструмент для односторонней компрессии в отверстии или рядом с ним, от мягкой грыжи или шипа. Метаанализ 26 исследований дал суммарную частоту клинического успеха 93,6% для полностью эндоскопической техники, частоту осложнений 6,1%, чаще всего преходящий парез корешка (временную слабость), и частоту повторных операций 4,8%. Ту же декомпрессию можно сделать под микроскопом через больший доступ: в исследовании FACET в девяти нидерландских больницах 265 пациентов с одноуровневой радикулопатией были рандомизированы между задней фораминотомией и ACDF (передней шейной дискэктомией и спондилодезом), и задняя операция не уступала через год: успех у 88% против 76%. См. эндоскопическую шейную фораминотомию.

ACDF

Передняя шейная дискэктомия и спондилодез удаляет диск спереди и сращивает два позвонка с помощью кейджа. Это выбор при центральной компрессии, при нескольких уровнях, при нестабильном сегменте или когда вовлечён спинной мозг. Руководство NASS оценивает ACDF и заднюю фораминотомию как сопоставимые при одноуровневой фораминальной мягкой грыже диска, рекомендует ACDF, а не фораминотомию, при центральной и парацентральной компрессии и спондилотических изменениях и находит одноуровневые результаты одинаковыми с пластиной и без неё.

Замена шейного диска

После передней дискэктомии вместо спондилодеза ставят искусственный диск. Руководство оценивает замену шейного диска как сопоставимую с ACDF при одноуровневой радикулопатии в краткосрочной перспективе; она подходит для подвижного сегмента без выраженного износа суставов.

Как мы лечим это в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, обучавшихся в Южной Корее, Японии, Германии и США, с 27 600+ эндоскопическими и спинальными операциями на всех. Первый шаг ничего не стоит. Отправьте МРТ и описание боли в руке в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосом в течение 48 часов. Очная консультация и операция платные.

Команда выполняет заднюю эндоскопическую фораминотомию через разрез 7 мм, без винтов и имплантов, а также ACDF, замену шейного диска и многоуровневые операции на шейном отделе; какая из них подходит, следует из логики раздела о вариантах операций. Большинство наших эндоскопических декомпрессий проходят под местной анестезией с седацией, решение принимают анестезиолог и хирург для каждого пациента. Большинство пациентов встают на ноги в день операции и уезжают домой в течение 24 часов. По всем операциям команды частота осложнений значительно ниже 1%. Каждый пациент уходит с письменным заключением команды.

Восстановление и результаты

После фораминотомии корешковая боль обычно стихает за дни; онемение и слабость восстанавливаются медленнее, за недели и месяцы, а корешок, который долго был сильно сдавлен, может восстановиться не полностью. В исследовании FACET через два года прогнозируемая доля успешного исхода составила 81% после задней фораминотомии и 74% после ACDF. Серьёзные связанные с операцией нежелательные явления произошли у 9 пациентов (8%) после задней операции, включая 9 повторных операций, и у 11 пациентов (9%) после ACDF, включая 7 повторных операций. Вернуться к работе за столом часто можно через несколько недель после эндоскопической фораминотомии, к физической работе позже, а спондилодез добавляет время на сращение кости; сроки зависят от профессии и согласовываются с хирургом. Без операции существенное улучшение обычно наступает к 4-6 месяцам, и около 83% полностью выздоравливают к 24-36 месяцам. Рецидивы случаются: 31,7% в рочестерской когорте за медиану 4,9 года, в популяции, где около четверти были прооперированы.

Как жить с этим и профилактика

Поддерживайте в работе мышцы шеи и области лопаток; данные об упражнениях собраны на странице о шейном спондилёзе. Чаще меняйте позу за экраном и лечите новый эпизод рано и спокойно, а не неделями постельного режима. Воротник, если он используется, носят самое большее несколько недель, а не месяцы.