Грыжа шейного отдела позвоночника

Коротко

Грыжа шейного отдела позвоночника: разрыв одной из «подушек» между позвонками шеи, через который мягкая сердцевина диска выходит наружу и давит на нервный корешок или, реже, на спинной мозг. Чаще всего она встречается в среднем возрасте: популяционное исследование в Рочестере (Миннесота) показало пик заболеваемости шейной радикулопатией (болью в руке из-за защемлённого нерва в шее) в 50-54 года. Ощущается это как боль в шее плюс острая боль через лопатку и вниз по одной руке с покалыванием в определённых пальцах. Диагноз ставится при осмотре; МРТ (магнитно-резонансная томография) подтверждает его, когда результат повлияет на лечение. Большинству становится лучше в течение нескольких месяцев без операции. Если боль не проходит или нерв слабеет, давление снимают эндоскопической фораминотомией через разрез 7 мм или операцией через переднюю поверхность шеи.

Что это такое

В шее семь позвонков, и между каждой парой, начиная со второго, лежит диск. Диск состоит из прочного наружного кольца (фиброзное кольцо) и мягкого гелеобразного ядра (пульпозное ядро). Позади дисков проходит спинной мозг, и на каждом уровне пара нервных корешков выходит через боковые отверстия, которые называются фораминальными, или межпозвонковыми. Грыжа возникает, когда кольцо рвётся и ядро выдавливается через разрыв: вбок, где оно встречает выходящий корешок, или прямо назад, где оно может давить на спинной мозг. Чаще всего страдают корешки C7 и C6, которые выходят на уровнях C6-C7 и C5-C6. Пациенты называют это межпозвонковой грыжей, защемлением нерва, протрузией или экструзией. Многим много лет назад сказали, что у них шейный остеохондроз: это собирательное слово для износа, которое не говорит, давит ли что-то на нерв. На странице о шейном спондилёзе мы разбираем этот диагноз.

Причины и факторы риска

С возрастом диски высыхают и теряют высоту, а кольцо трескается задолго до того, как что-то начинает болеть. В МРТ-исследовании добровольцев без жалоб на шею диск был изменён или снижен по высоте хотя бы на одном уровне у 25% людей моложе 40 лет и почти у 60% старше 40. Грыжа редко бывает результатом одного неудачного движения. В рочестерском исследовании только 14,8% пациентов вспомнили физическое усилие или травму перед началом боли, а у 41% раньше в жизни уже был эпизод с корешком в пояснице, что указывает на особенности дисков конкретного человека, а не на один несчастный случай. Там же подтверждённая протрузия диска объясняла 21,9% случаев, а спондилёз, диск или их сочетание 68,4%, то есть костный износ и материал диска часто действуют вместе. Насколько добавляют курение, профессия или наследственность именно в шее, измерено плохо, и мы предпочитаем сказать об этом прямо, чем придумывать цифру.

Как развивается болезнь

Рентгенологи различают степени разрыва: выбухание (bulging), когда весь диск расползается за свой край; протрузия, локальный выступ, который ещё удерживают наружные волокна; экструзия, когда материал прорвался наружу; секвестрация, свободный фрагмент. Боль вызывают механическое давление на корешок и воспалительные вещества, которые вытекают из диска. Зона, за которую отвечает корешок, отзывается болью, покалыванием или онемением в полосе кожи, а мышцы, которые он питает, могут слабеть. Со временем вышедший материал часто рассасывается, а воспаление стихает: в систематическом обзоре течения болезни существенное улучшение, как правило, наступало в первые 4-6 месяцев.

Симптомы

Руководство NASS (North American Spine Society, Североамериканское общество позвоночника) перечисляет признаки, при которых следует заподозрить диагноз: боль в руке, боль в шее, боль вокруг лопатки, покалывание, онемение, слабость и изменённые рефлексы в руке. Боль в руке обычно односторонняя и идёт полосой: к большому и указательному пальцам при C6, к среднему пальцу при C7, к безымянному и мизинцу при C8. Запрокидывание головы или наклон в больную сторону усиливают её; рука, положенная на макушку, часто облегчает. Грыжа, давящая на спинной мозг, ведёт себя иначе: обе руки становятся неловкими, трудно застёгивать пуговицы, походка кажется неустойчивой. Это шейная миелопатия, у неё своя страница.

Диагностика

Сначала осмотр: куда идёт боль, какие пальцы покалывает, какие мышцы ослабли, какие рефлексы притуплены, плюс тест Спурлинга (разгибание и наклон головы в больную сторону), который, по руководству, может быть рассмотрен. Поскольку боль в руке сама по себе не определяет уровень, руководство рекомендует МРТ, КТ (компьютерную томографию) или КТ-миелографию перед любой декомпрессией. МРТ остаётся стандартом: её рекомендуют для подтверждения сдавливающего образования у пациентов, которым не помогло консервативное лечение и которые могут быть кандидатами на инъекцию или операцию; КТ-миелографию рекомендуют, когда симптомы и МРТ расходятся или МРТ невозможна.

Две оговорки. Находки на МРТ часты у людей без симптомов: в исследовании добровольцев снимки были расценены как патологические у 19%, а у 10% людей моложе 40 лет нашли грыжу диска, поэтому картинка имеет значение только тогда, когда совпадает с осмотром. И слова вроде «сужение фораминального отверстия», «изменения Modic» (изменение сигнала кости рядом с диском) и «миеломаляция» (изменение сигнала внутри спинного мозга) описывают то, что видно, а не то, насколько это болит. Когда отправляете снимки, сфотографируйте боковые T2-изображения, поперечные срезы на уровне из заключения и само заключение, и напишите, какие пальцы покалывает.

Лечение без операции

Поиск литературы для руководства NASS не нашёл исследований, достаточных, чтобы определить, что дают при этом состоянии лекарства, физиотерапия (здесь и далее в западном смысле: упражнения и занятия с инструктором, а не электропроцедуры) или мануальная терапия, и рабочая группа сошлась во мнении, что у большинства пациентов симптомы проходят сами за разный промежуток времени без специального лечения. На практике первые недели ведут так: активность, насколько позволяет боль, короткий курс противовоспалительных препаратов или препаратов от нейропатической боли, которые подбирает врач, а некоторым на короткий срок воротник или физиотерапия. В нидерландском рандомизированном исследовании 205 пациентов с радикулопатией давностью меньше месяца полужёсткий воротник с покоем на три-шесть недель или физиотерапия с домашними упражнениями в течение шести недель дали дополнительные 12 мм облегчения боли в руке по 100-мм шкале через шесть недель по сравнению с ожиданием; к шести месяцам группы не различались. Руководство отмечает, что вытяжение, озоновые инъекции и комбинированные программы показали улучшение только в неконтролируемых сериях.

При сильной боли в руке может быть рассмотрена трансфораминальная эпидуральная инъекция стероида (гормональный препарат вводят рядом с корешком под контролем рентгена или КТ) с учётом её осложнений; обзор небольших неконтролируемых серий в руководстве нашёл облегчение примерно у 60% пациентов и краткосрочное облегчение, позволившее избежать операции, примерно у 25% направленных с показаниями к ней. Тот же обзор нашёл описания случаев серьёзного вреда после манипуляций на шее, включая грыжу диска, миелопатию и сдавление позвоночной артерии, поэтому резких мануальных приёмов на шее со сдавленным корешком следует избегать. Как часто этого достаточно? В рочестерской когорте 26% были прооперированы за медиану наблюдения 4,9 года, а 90% при последнем контакте не имели симптомов или были ограничены лишь слегка.

Когда рассматривают операцию

Об операции говорят, когда боль в руке не прошла после 6-12 недель правильного консервативного лечения (такой срок обычно используют в спинальной практике; руководство NASS не фиксирует число недель) и МРТ показывает изменение на том уровне, на который указывает осмотр; раньше, если слабеет мышца или сдавлен спинной мозг. По срокам руководство NASS рекомендует операцию ради более быстрого облегчения по сравнению с медикаментозным и интервенционным лечением и отмечает, что в единственном рандомизированном сравнении результаты через год были одинаковыми для воротника, физиотерапии и операции. Если речь только о боли, исследования не показывают, что ожидание в несколько месяцев портит результат более поздней операции, тогда как операция сейчас сокращает период боли. Нарастающая слабость или сдавление спинного мозга ждать не должны.

Варианты операций

Эндоскопическая шейная фораминотомия

Задний доступ через разрез 7 мм, при котором открывают фораминальное отверстие и удаляют фрагмент, давящий на корешок, сохраняя диск и подвижность сегмента: правильный инструмент для односторонней грыжи в отверстии или рядом с ним. Метаанализ 26 исследований дал суммарную частоту клинического успеха 93,6%, частоту осложнений 6,1% (чаще всего преходящий парез корешка, то есть временная слабость) и частоту повторных операций 4,8%. Ту же декомпрессию можно сделать под микроскопом через больший доступ; в рандомизированном исследовании FACET в девяти нидерландских больницах задняя фораминотомия не уступала ACDF (передней шейной дискэктомии и спондилодезу) при одноуровневой боли в руке: успех у 88% против 76% через год. См. эндоскопическую шейную фораминотомию.

ACDF

Передняя шейная дискэктомия и спондилодез: диск удаляют спереди, освобождают корешок и спинной мозг и ставят кейдж, чтобы два позвонка срослись. Это стандартный выбор при центральной грыже, давящей на спинной мозг, при поражении более одного уровня или при нестабильном сегменте. Руководство NASS оценивает ACDF и заднюю фораминотомию как сопоставимые при одноуровневой фораминальной мягкой грыже диска.

Замена шейного диска

Искусственный сустав вместо спондилодеза после передней дискэктомии. NASS оценивает замену шейного диска как сопоставимую с ACDF при одноуровневой радикулопатии в краткосрочной перспективе; она подходит для подвижного сегмента без выраженного износа суставов.

Эндоскопическая шейная декомпрессия

Задняя эндоскопическая ламинотомия для более редкого случая, когда грыжа с сужением канала давит на спинной мозг, а анатомия позволяет подойти сзади: см. эндоскопическую шейную декомпрессию.

Как мы лечим это в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, обучавшихся в Южной Корее, Японии, Германии и США, с 27 600+ эндоскопическими и спинальными операциями на всех. Первый шаг ничего не стоит: отправьте МРТ в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосом в течение 48 часов. Очная консультация и операция платные.

Команда выполняет описанную выше заднюю эндоскопическую фораминотомию через разрез 7 мм, без винтов и имплантов, а также ACDF, замену шейного диска и многоуровневые операции на шейном отделе; какая из них подходит конкретной грыже, следует из логики раздела о вариантах операций. Большинство наших эндоскопических декомпрессий проходят под местной анестезией с седацией, решение принимают анестезиолог и хирург для каждого пациента. Большинство пациентов встают на ноги в день операции и уезжают домой в течение 24 часов. По всем операциям команды частота осложнений значительно ниже 1%. Каждый пациент уходит с письменным заключением команды.

Восстановление и результаты

После эндоскопической фораминотомии боль в руке обычно заметно уменьшается, как только проходит анестезия; покалывание и онемение уходят за недели и месяцы. Суммарная частота успеха полностью эндоскопической фораминотомии составила 93,6%. Вернуться к работе за столом часто можно через несколько недель после фораминотомии, к физической работе позже, а спондилодез добавляет время на сращение кости; сроки зависят от профессии и согласовываются с хирургом. Без операции дорога длиннее, но приводит примерно туда же: существенное улучшение к 4-6 месяцам и полное выздоровление примерно у 83% к 24-36 месяцам. Рецидивы реальны: в рочестерской когорте, где около четверти были прооперированы, 31,7% пережили повторный эпизод за медиану 4,9 года. В систематическом обзоре иск о компенсации за производственную травму был связан с худшим прогнозом.

Как жить с этим и профилактика

Ни диета, ни устройство не предотвращают разрыв диска. Кокрейновский обзор 27 исследований показал, что упражнения на укрепление мышц шеи, плеч и области лопаток помогают при хронической боли в шее и, по более слабым данным, при радикулопатии, тогда как растяжка сама по себе даёт мало. Больше двигайтесь, чаще меняйте позу за экраном и лечите новый эпизод рано и спокойно, а не неделями постельного режима.