Шейный спондилёз

Коротко

Шейный спондилёз: возрастной износ дисков и мелких суставов шеи. Он есть почти у всех: в исследовании 1211 добровольцев без симптомов со стороны шеи выбухание диска на МРТ (магнитно-резонансной томографии) было у 87.6%. В нашем регионе это обычно называют шейным остеохондрозом, и многие пациенты приходят с этим диагнозом в старом заключении. Ощущается это как скованная, ноющая шея, которая хуже после долгих часов за экраном или рулём, иногда с болью в лопатке. Диагноз ставят по истории болезни и осмотру; снимок подтверждает износ, но не может сказать, является ли этот износ причиной боли. Лечением служат упражнения, разумное обезболивание и время. Операция нужна меньшинству, у кого спондилёз защемляет нервный корешок или спинной мозг.

Что это такое

Между каждой парой шейных позвонков расположен диск, а позади него пара мелких фасеточных суставов; по бокам от диска находятся крошечные унковертебральные суставы. Со временем диск высыхает и теряет высоту, суставы берут на себя больше нагрузки и обрастают костными выростами (остеофитами), связки утолщаются, а отверстия для нервов и спинного мозга немного сужаются. Весь этот процесс и есть спондилёз. Сужение, которое он вызывает, описано на странице о стенозе позвоночного канала шейного отдела; защемлённому корешку и сдавленному спинному мозгу посвящены отдельные страницы.

Пара слов о самом слове. Термином «остеохондроз» советская и постсоветская медицина называла те же самые изменения на рентгене или МРТ, и десятилетиями почти любую боль в шее относили именно к нему. Сам термин не ошибочен, он описывает реальный износ. Чего он не может сделать, так это объяснить симптом сам по себе, потому что тот же износ есть у большинства людей, которые ничего не чувствуют. Если в вашем заключении написано «остеохондроз», «дегенеративно-дистрофические изменения» или «спондилёз», это говорит о вашем возрасте, а важный вопрос в том, сдавлено ли что-то на самом деле.

Причины и факторы риска

Главным фактором служит возраст, и цифры впечатляют. В исследовании 1211 добровольцев в возрасте от 20 до 70 лет выбухание диска нарастало с возрастом по частоте, выраженности и числу уровней, и уже присутствовало у 73.3% мужчин и 78.0% женщин в возрасте 20 с небольшим лет. В более раннем исследовании 63 бессимптомных добровольцев диск был дегенерирован или сужен хотя бы на одном уровне у 25% людей младше 40 лет и почти у 60% людей старше 40. Боль в шее сама по себе входит в пятёрку самых частых хронических болевых состояний по распространённости и по годам, потерянным из-за инвалидизации, а обзор BMJ 2017 года называет генетику и психосоциальные факторы факторами риска сохранения боли. Роль тяжёлой работы, часов за экраном или конкретных профессий в возникновении спондилёза изучена недостаточно хорошо, чтобы назвать цифру, и мы не будем её придумывать.

Как развивается болезнь

Диск теряет воду, затем высоту; кольцо трескается и выбухает; нагрузка переходит на фасеточные и унковертебральные суставы, которые отвечают на неё костными выростами; связка позади спинного мозга утолщается. Большая часть этого происходит без боли. Когда боль есть, она может исходить от диска, суставов или мышц, которые их защищают, и может иметь смешанный характер: обзор BMJ сообщает, что почти у половины людей с хронической болью в шее есть нейропатические или смешанные черты. Костные выросты и выбухания становятся другой проблемой, когда сужают выход нерва (фораминальный стеноз) или канал (центральный стеноз); в исследованиях добровольцев сдавление спинного мозга нашли у 5.3% взрослых в возрасте от 20 до 70 лет, а фораминальный стеноз у 20% людей старше 40, и все они изначально были без симптомов со стороны шеи.

Симптомы

Типичный спондилёз ощущается как ноющая, скованная шея, которая усиливается при долгом сохранении позы и уменьшается при движении, иногда с болью, распространяющейся на верх плеча или лопатку, а иногда с ощущением хруста при повороте. Он отличается от радикулопатии, которая посылает боль вниз по одной руке узкой полосой, и от миелопатии, при которой обе руки становятся неловкими, а походка неустойчивой.

Два симптома заслуживают честного разговора, потому что пациентам часто говорят, что их объясняет именно шея. Сначала о головной боли. Международное общество головной боли признаёт цервикогенную головную боль, но его критерии требуют как минимум двух доказательств причинной связи: головная боль, начавшаяся вместе с проблемой в шее, улучшается по мере улучшения состояния шеи, провоцируется движением шеи с уменьшенным объёмом или прекращается после диагностической блокады структуры шеи. В примечаниях указано, что находки при визуализации верхней части шеи часто встречаются у людей без головной боли и являются наводящими, но не твёрдым доказательством, и что спондилёз может быть, а может и не быть обоснованной причиной в зависимости от конкретного случая. Признаки, указывающие на шею: боль, привязанная к одной стороне, боль, провоцируемая надавливанием на мышцы шеи или движением головы, и боль, распространяющаяся сзади вперёд.

Затем о головокружении. Обзорная статья по цервикальному головокружению заключает, что вопрос о том, является ли оно самостоятельным состоянием, остаётся спорным, что диагноз в основном опирается на субъективные ощущения пациента и не имеет положительных признаков или специфических тестов, и что сначала нужно исключить неврологические, вестибулярные и психосоматические расстройства. В сопоставленной когорте 3638 пациентов с шейным спондилёзом головокружение диагностировали у 10.2% в течение года, против 8.6% в сопоставленной группе с поясничным спондилёзом. Авторы пришли к выводу, что головокружение, обусловленное шейным спондилёзом, встречается редко, и предостерегли от диагностики шейной причины только на основании наличия спондилёза в анамнезе. Мы с этим согласны.

Диагностика

Решение принимают по истории болезни и осмотру: где болит, что провоцирует боль, отдаёт ли она в руку, стали ли руки неловкими, оживлены ли рефлексы. Визуализация следует критериям Американского колледжа радиологии. При боли в шее без тревожных признаков обычная рентгенография подходит как первичное исследование, с оговоркой, что спондилотические изменения находят часто и они могут создавать как ложноположительное, так и ложноотрицательное впечатление. МРТ без контраста обычно подходит при новой или нарастающей радикулопатии, МРТ с контрастом при подозрении на инфекцию или онкологическое заболевание. При подозрении на цервикогенную головную боль без неврологического дефицита визуализация показана не всегда.

Слова в заключении менее пугающие, чем звучат. Дегидратация диска означает, что диск сухой; снижение высоты означает, что он тоньше; выбухание означает, что весь диск выходит за свой край; протрузия означает локальный выступ; остеофит означает костный вырост; унковертебральный или фасеточный гипертрофоз означает, что мелкие суставы увеличены; фораминальное сужение означает, что выход нерва стал теснее; изменения Modic означают изменения сигнала в кости рядом с изношенным диском; стеноз канала означает, что туннель стал уже; изменение сигнала спинного мозга означает, что сам спинной мозг показывает отметину. В исследовании 63 добровольцев снимки были прочитаны как патологические у 19%, а у людей старше 40 лет у 28%. Каждая из этих находок имеет значение только рядом с симптомом, которому она соответствует. Если вы отправляете снимок, сфотографируйте боковую серию в режиме Т2, поперечные срезы на любом уровне, который выделен в заключении, и само заключение, и одним предложением сообщите нам, что именно болит и куда отдаёт.

Лечение без операции

У упражнений самые убедительные доказательства, и они специфичны. Кокрейновский обзор 27 испытаний с 2485 участниками нашёл доказательства умеренного качества, что укрепление мышц шеи, лопатки и верхней конечности уменьшает хроническую боль в шее на умеренную или значительную величину сразу после лечения и в краткосрочной перспективе, что сочетание укрепления и растяжки помогает при боли вплоть до долгосрочного наблюдения и улучшает функцию, а растяжка отдельно или работа на выносливость отдельно дают минимальный эффект. Доказательств высокого качества не было, поэтому неопределённость остаётся, но упражнения были безопасны. Обзор BMJ приходит к тому же выводу: среди немедикаментозных методов самые убедительные доказательства у упражнений, с более слабыми доказательствами для массажа, иглоукалывания, йоги и мануальных манипуляций на позвоночнике.

Лекарства нужны для коротких эпизодов. Обзор BMJ сообщает, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты эффективны при острой боли в шее; какой препарат, в какой дозе и как долго, решает врач. Для небольшой группы, у которой боль исходит от фасеточного сустава, радиочастотная денервация имеет слабые подтверждающие доказательства, а эпидуральные инъекции стероидов имеют слабые доказательства и только при радикулопатии. Честно о течении: большинство острых эпизодов проходят сами, но более трети людей всё ещё имеют слабовыраженные симптомы или рецидивы через год, а критерии радиологов отмечают, что почти у 50% симптомы сохраняются или возвращаются. Спондилёзом управляют, а не излечивают его, и это управление в основном в ваших собственных руках.

Когда рассматривают операцию

Не из-за самого износа и не только из-за боли в шее. Вывод обзора BMJ в том, что операция эффективнее консервативного лечения в краткосрочной перспективе, но не в долгосрочной для большинства пациентов, и что период клинического наблюдения является разумной стратегией перед любой операцией. Об операции заходит речь, когда спондилёз вызывает одно из двух: защемление корешка с болью или слабостью в руке, которые не прошли после полноценного курса консервативного лечения, либо сдавление спинного мозга с признаками миелопатии. Показания и сроки для каждого случая описаны на страницах о шейной радикулопатии и шейной миелопатии; миелопатию в особенности нельзя оставлять без внимания.

Варианты операций

Когда спондилёзу требуется операция, операция направлена на то, что именно давит. Костный вырост или выбухание, сужающее один выход нерва, лечат задней эндоскопической шейной фораминотомией через разрез 7 мм, которая сохраняет диск. Утолщённую связку и дугу, сдавливающие спинной мозг сзади на одном или двух уровнях, можно лечить эндоскопической шейной декомпрессией. Комплекс диск-остеофит, давящий на спинной мозг спереди, или несколько изношенных уровней с шеей, утратившей изгиб, лечат ACDF (передней шейной дискэктомией и спондилодезом), которая удаляет диск и фиксирует уровень. Замена шейного диска служит альтернативой спондилодезу для одного подвижного уровня с симптомами со стороны корешка, а ламинопластика является открытым задним вариантом при протяжённом многоуровневом сдавлении. Ни одна операция не убирает спондилёз из шеи целиком; каждая устраняет конкретное давление.

Как мы лечим это в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, прошедших подготовку в Южной Корее, Японии, Германии и США, с 27 600+ эндоскопических и спинальных операций на счету. Первый шаг бесплатный. Отправьте МРТ и заключение в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов. Износ на снимке сам по себе не повод для операции, как показывают приведённые выше исследования добровольцев, и заключение со словом «остеохондроз» не исключение. Очная консультация и любая операция платные.

Когда ответом служит операция, команда выполняет заднюю эндоскопическую фораминотомию и заднюю эндоскопическую декомпрессию, обе через разрез 7 мм без винтов и имплантов, а также ACDF, замену шейного диска и многоуровневые операции на шее; выбор подходящего варианта следует логике, изложенной в разделе о вариантах операций. Большинство наших эндоскопических декомпрессий выполняют под местной анестезией с седацией, решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург, и большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. По операциям команды частота осложнений значительно меньше 1%. Каждый пациент уходит с письменным заключением команды.

Восстановление и результаты

При спондилёзе без вовлечения нерва или спинного мозга исход зависит от привычек, а не от процедуры. Большинство острых эпизодов проходят; более трети людей имеют слабовыраженные симптомы или рецидивы после года; а программа укрепления мышц шеи и лопаточной области служит единственной мерой с доказательствами умеренного качества в отношении снижения хронической боли. Там, где декомпрессируют корешок или спинной мозг, восстановление следует тому же паттерну, что описан на страницах о шейной радикулопатии и шейной миелопатии: боль в корешке быстро стихает после фораминотомии, функция спинного мозга улучшается на протяжении месяцев и редко восстанавливается полностью.

Как жить с этим и профилактика

Двигайтесь чаще и меньше сидите; экран на уровне глаз и перерыв каждый час ничего не стоят. Делайте укрепляющие упражнения; одна растяжка даёт мало. Лечите обострение рано и коротким курсом. Не принимайте остеохондроз как объяснение головокружения или головной боли, пока не проверены уши, артериальное давление и нервная система. И не позволяйте никому оперировать по одному лишь диагнозу в заключении.