Шейная миелопатия

Коротко

Дегенеративная шейная миелопатия (DCM): нарушение работы спинного мозга в шее из-за того, что его сдавливают изношенные диски, костные выросты, утолщённые или окостеневшие связки либо узкий канал. Руководство AO Spine и CSRS (Cervical Spine Research Society) 2017 года называет её самой частой причиной дисфункции спинного мозга у взрослых во всём мире. Большинству пациентов диагноз ставят впервые в возрасте около 50 лет; до 40 лет это редкость. Ощущается это как онемевшие, неловкие руки, которые не справляются с пуговицами, скованные или тяжёлые ноги, неустойчивая походка и падения, иногда учащённые позывы к мочеиспусканию; боль в шее может быть слабой или отсутствовать. Диагноз ставят по полному неврологическому осмотру и МРТ (магнитно-резонансной томографии) шеи, а тяжесть оценивают по шкале mJOA (модифицированной шкале Японской ортопедической ассоциации). Руководство рекомендует операцию при умеренной и тяжёлой болезни и предлагает операцию или реабилитацию под наблюдением при лёгкой болезни, с переходом к операции при ухудшении. Наша команда выполняет такие декомпрессии, включая многоуровневые операции на шее.

Что это такое

Спинной мозг служит кабелем, который несёт каждую команду к рукам и ногам и каждое ощущение обратно. В шее он проходит через канал, образованный телами позвонков и дисками спереди и костными дугами и связками сзади. Миелопатия означает, что сам спинной мозг работает неправильно; дегенеративная означает, что причина в износе, а не в травме, опухоли или воспалении. DCM, которую обзор BMJ называет более ранним термином «шейная спондилогенная миелопатия», объединяет сдавление спинного мозга костными выростами и дисками, грыжей диска, утолщёнными связками и ОЗПС (оссификацией задней продольной связки), потому что они сдавливают спинной мозг одинаковым образом и лечатся по одним и тем же принципам. В заключениях пациенты часто встречают формулировки «сдавление спинного мозга», «стеноз позвоночного канала с миелопатией» или, в русскоязычных заключениях, «шейный остеохондроз с миелопатией».

Причины и факторы риска

Главными движущими силами служат возраст и износ. Обзор BMJ 2018 года относит большинство первых диагнозов к возрасту около 50 лет и оценивает распространённость хирургически леченной DCM в 1.6 на 100 000, отмечая при этом, что истинная распространённость, вероятно, намного выше, потому что многие случаи остаются недиагностированными. Врождённо узкий канал, крупная грыжа диска, ОЗПС и шея, утратившая изгиб, быстрее расходуют резерв спинного мозга. В прогностической модели, построенной на 743 пациентах из североамериканской и международной когорт AOSpine, самыми сильными предикторами хирургического исхода были исходная тяжесть, возраст, курение и нарушенная походка, причём курение примерно вдвое снижало шансы на хороший результат в обоих наборах данных. Задержка сама по себе является фактором риска: в серии из 42 хирургических пациентов, процитированной в обзоре BMJ, средняя задержка от первого симптома до диагноза составила 2.2 года и 5.2 консультации, а у 43% сначала диагностировали синдром запястного канала.

Как развивается болезнь

Когда жидкостная подушка вокруг спинного мозга исчезает, спинной мозг сдавливается статически тем, что на него давит, и динамически при каждом сгибании или разгибании шеи; это различие руководство использует, когда обсуждает, какие случаи отвечают на нехирургическое лечение. Длинные проводящие пути, которые отвечают за тонкую моторику рук и равновесие, страдают первыми, поэтому пуговицы и лестница подводят раньше всего остального. Обзор BMJ прямо говорит о последствиях: сдавление спинного мозга приводит к прогрессирующему неврологическому ухудшению, восстановительная способность спинного мозга ограничена, и повреждение часто необратимо. Без лечения болезнь обычно не стоит на месте. Систематический обзор, на котором основано руководство, нашёл доказательства умеренного качества, что у 20-62% пациентов с симптоматической миелопатией состояние ухудшается минимум на один балл по шкале JOA (Japanese Orthopaedic Association) в течение 3-6 лет. Темп течения различается: обзор BMJ отмечает, что у одних болезнь долго остаётся лёгкой, а у других ускоряется, и руководство называет естественное течение вариабельным от пациента к пациенту.

Симптомы

Обзор BMJ перечисляет частые жалобы: боль или скованность в шее, боль в конечностях, слабость, онемение или потерю ловкости в руках, скованность, слабость или потерю чувствительности в ногах, покалывание, нарушение равновесия и падения, а также вегетативные симптомы, такие как недержание мочи или кала либо затруднённое мочеиспускание. Потеря ловкости проявляется как трудности с пуговицами, ключами, телефонами и почерком; потеря подвижности как использование опоры при ходьбе и падения. Боль может отсутствовать. Симптомы могут быть односторонними и меняться день ото дня, а более постоянная черта в том, что они нарастают на протяжении месяцев. При осмотре врач ищет оживлённые рефлексы, симптом Гоффманна, разгибательный рефлекс стопы, клонус, слабость в определённом паттерне и широкую или скованную походку. Эти признаки обладают низкой чувствительностью и высокой специфичностью: нормальный осмотр не исключает болезнь, а изменённый убедительно указывает на неё.

Диагностика

Два шага: полный неврологический осмотр, который находит описанные выше признаки, и МРТ шейного отдела позвоночника, показывающая сдавление спинного мозга на уровне, который их объясняет. Обзор BMJ называет МРТ обязательной, срочной, если симптомы прогрессируют или инвалидизируют, и предупреждает, что степень сдавления и яркий сигнал внутри спинного мозга на Т2-изображениях плохо соотносятся с тяжестью симптомов; даже небольшое сдавление может сопровождаться тяжёлым течением болезни. КТ (компьютерную томографию) добавляют при подозрении на ОЗПС, потому что она лучше показывает кость.

Тяжесть оценивают по шкале mJOA, которая оценивает функцию рук, ходьбу, чувствительность и контроль мочевого пузыря от 0 до 18 баллов. Руководство 2017 года определяет 15-17 баллов как лёгкую степень, 12-14 как умеренную и 11 и ниже как тяжёлую. Именно степень определяет рекомендацию, поэтому опишите каждую из этих четырёх областей, когда отправляете снимок. Стоит назвать одну ловушку: авторы обзора BMJ пишут, что, по их опыту, диагноз синдрома запястного канала, особенно поставленный на обеих руках, часто оказывается ошибочным, и симптомы обычно объясняются DCM. Когда вы отправляете МРТ, приложите заключение, боковые изображения в режиме Т2 и поперечные срезы на самом узком уровне, а также короткое видео, где вы идёте и застёгиваете пуговицу.

Лечение без операции

Систематический обзор нехирургического лечения нашёл мало доказательств в его пользу. В двух когортных исследованиях пациенты с умеренной и тяжёлой миелопатией без операции чувствовали себя хуже, чем с операцией, хотя хирургические пациенты изначально были в худшем состоянии; в одном рандомизированном исследовании при лёгкой миелопатии были доказательства низкого качества, что нехирургическое лечение давало равноценные или лучшие результаты. Рекомендация обзора: не назначать рутинно нехирургическое лечение как основную стратегию при умеренной и тяжёлой миелопатии, а если для лёгкой болезни выбрано нехирургическое лечение, внимательно следить за ухудшением. Руководство 2017 года соответственно предлагает пробный курс структурированной реабилитации под наблюдением только как один из вариантов при лёгкой болезни. Контроль симптомов всё равно важен: обзор BMJ упоминает препараты от нейропатической боли и препараты против спастичности, назначенные врачом, и раннее направление в специализированную клинику боли, если боль сохраняется. Он также указывает, что манипуляции на шее строго противопоказаны и что предоперационную физиотерапию должны назначать только специализированные службы. Воротники, вытяжение и инъекции не декомпрессируют спинной мозг.

Когда рассматривают операцию

Руководство 2017 года служит основным ориентиром. Оно рекомендует операцию при тяжёлой DCM (mJOA 0-11) и при умеренной DCM (mJOA 12-14), обе рекомендации сильные, основаны на доказательствах умеренного качества. При лёгкой DCM (mJOA 15-17) оно предлагает операцию или пробный курс структурированной реабилитации под наблюдением; если выбрано нехирургическое лечение, оно рекомендует операцию при неврологическом ухудшении и предлагает операцию, если состояние пациента не улучшается. При сдавлении спинного мозга без миелопатии оно предлагает не проводить профилактическую операцию, а при сдавлении спинного мозга с радикулопатией советует информировать о повышенном риске и предлагать либо операцию, либо тщательное наблюдение.

Что касается сроков, руководство сообщает, что более длительная продолжительность симптомов и более тяжёлая миелопатия обе снижают шансы пациента достичь mJOA 16 баллов и выше, и советует направлять пациентов с прогрессирующей миелопатией на хирургическую консультацию немедленно, независимо от исходной тяжести. Обзор BMJ добавляет, что в анализе AOSpine на 746 пациентах восстановление было наиболее вероятным, когда лечение начинали в течение шести месяцев от начала симптомов. Именно поэтому с этим состоянием обычно нельзя ждать: не потому, что операция срочна день в день, а потому что каждый месяц сдавления является месяцем, который спинной мозг может не наверстать.

Варианты операций

Передняя декомпрессия со спондилодезом

Когда сдавление находится спереди от спинного мозга, из-за комплекса диск-остеофит или ОЗПС, или шея утратила изгиб вперёд, диск (дискэктомия) или часть тела позвонка (корпэктомия) удаляют спереди, а уровни фиксируют кейджами или трансплантатом с пластиной. ACDF (переднюю шейную дискэктомию и спондилодез) обычно выбирают на одном-трёх уровнях.

Задняя декомпрессия: ламинопластика или ламинэктомия со спондилодезом

Когда три или более уровня сдавлены сзади, а шея сохраняет изгиб, костные дуги открывают на шарнире (ламинопластика) или удаляют (ламинэктомия), иногда с использованием винтов. Это открытые операции с более длительным восстановлением.

Эндоскопическая задняя шейная декомпрессия

Ламинотомия через разрез 7 мм, которая истончает дугу и удаляет утолщённую или кальцифицированную связку, при сдавлении сзади на одном или двух уровнях в шее с сохранённым выравниванием, без винтов и имплантов. Доказательная база пока ранняя: систематический обзор 2023 года объединил 183 пациентов, пролеченных полностью эндоскопическими передними трансвертебральными или задними техниками, с показаниями, включавшими центральный стеноз канала, кальцифицированную жёлтую связку, ОЗПС и грыжу диска, средним сроком госпитализации 3.56 дня, значительным функциональным улучшением и отсутствием серьёзных осложнений при среднем наблюдении 18.7 месяца. Небольшие числа, отобранные пациенты, и мы говорим об этом прямо. См. эндоскопическую шейную декомпрессию.

Независимо от доступа, объединённый обзор из руководства нашёл совокупную частоту осложнений операций при DCM в 14.1%, с парезом корешка C5 в 1.9%, инфекцией в 1.5%, разрывом твёрдой мозговой оболочки в 1.4%, ухудшением миелопатии в 1.3%, повторной операцией в 1.4% и смертью в 0.3%.

Как мы лечим это в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, прошедших подготовку в Южной Корее, Японии, Германии и США, с 27 600+ эндоскопических и спинальных операций на счету. Команда оперирует на всех уровнях, включая многоуровневые случаи на шее. Первый шаг бесплатный: отправьте МРТ, заключение и короткое видео вашей ходьбы в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов. Очная консультация и любая операция платные.

Команда выполняет заднюю эндоскопическую декомпрессию через разрез 7 мм без винтов и имплантов, ACDF и многоуровневые операции на шее; выбор подходящего доступа следует логике, изложенной в разделе о вариантах операций. Большинство наших эндоскопических декомпрессий выполняют под местной анестезией с седацией, решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург, и большинство пациентов ходят в тот же день и выписываются домой в течение 24 часов. По операциям команды частота осложнений значительно меньше 1%. Ни один хирург не может обещать, что утраченная функция вернётся. Каждый пациент уходит с письменным заключением команды.

Восстановление и результаты

Операция обычно улучшает картину и обычно не даёт полного излечения. В исследовании AOSpine North America на 278 пациентах в 12 центрах функция, инвалидизация и качество жизни улучшились через год во всех группах, лёгкой, умеренной и тяжёлой, с осложнениями у 18.7% и без разницы между степенями тяжести. В международном исследовании на 479 пациентах в 16 центрах средний балл mJOA улучшился с 12.50 до 14.90 через два года, а индекс инвалидизации шеи (Neck Disability Index) с 36.38 до 23.20, с неврологическими осложнениями у 3.13%. Обзор BMJ формирует ожидания: максимальное восстановление наступает примерно через 6-12 месяцев, остаточные симптомы после этого срока, скорее всего, останутся навсегда, полное исчезновение боли маловероятно, а такие проблемы, как падения, недержание, нарушение сна и депрессия, встречаются часто и требуют ведения. Согласно прогностической модели, шансы улучшают операция при более высоком исходном балле, после более короткой продолжительности симптомов, в более молодом возрасте, у некурящих и до того, как нарушена ходьба: в собственном примере применения модели её авторами нарушенная походка предсказывает худший исход.

Как жить с этим и профилактика

Бросьте курить; курение примерно вдвое снижало шансы на хороший хирургический результат в обоих наборах данных AOSpine. Предотвращайте падения дома. Избегайте манипуляций на шее. Незамедлительно сообщайте о любой новой слабости, онемении или изменении походки, потому что непролеченные уровни могут дегенерировать и снова сдавить спинной мозг. И если у родственника старше 50 лет начались проблемы с пуговицами и неустойчивая походка, отправьте нам его снимок, прежде чем кто-то начнёт лечить ему руки.