Эндоскопическая шейная фораминотомия

Коротко

Эндоскопическая шейная фораминотомия открывает фораминальное отверстие (костный канал, через который нервный корешок выходит из позвоночного канала в шее) со стороны спины, через доступ типа «замочная скважина», и удаляет фрагмент диска или костный выступ, давящий на корешок. Наш разрез составляет 7 мм; опубликованная методика описывает разрез менее 1 см. Операция предназначена для шейной радикулопатии (боли, онемения или слабости в руке из-за одного ущемлённого нервного корешка) на одном уровне и с одной стороны, которая не прошла после полноценного курса нехирургического лечения, или сопровождается слабостью. Опубликованные данные по длительности задней эндоскопической операции в среднем составляют от 50 до 80 минут, а отдельные серии сообщают о сроках от менее получаса до почти трёх часов. Большинство наших пациентов ходят в день операции и выписываются в течение 24 часов. Диск сохраняется, подвижность шеи остаётся, ничего не имплантируется.

Что это за операция

В литературе её называют задней эндоскопической шейной фораминотомией (PECF), задней эндоскопической шейной дискэктомией (PECD) или задней чрескожной эндоскопической фораминотомией по типу «замочной скважины» (PPEKF); двухпортальная версия, или UBE (unilateral biportal endoscopic), использует два порта. Это та же открытая фораминотомия «через замочную скважину», только выполненная через эндоскоп, а не через рану.

Хирург удаляет внутренний край фасеточного сустава и дужки над корешком, связку под ним и фрагмент или выступ, давящий на нерв. Межпозвонковое пространство не опустошается, кейдж, пластина или винт не устанавливаются. Это отличает операцию от ACDF (передней шейной дискэктомии со спондилодезом), при которой диск полностью удаляется спереди, а уровень фиксируется спондилодезом, и от замены шейного диска.

Кому она подходит

Операция подходит пациенту с болью в руке от одного корешка, подтверждённой на МРТ (магнитно-резонансной томографии), которая показывает мягкий фрагмент диска или костное сужение в фораминальном отверстии на этой стороне и на этом уровне.

Она не предназначена для сдавления спинного мозга спереди, центральной грыжи или миелопатии (нарушения функции спинного мозга) из-за переднего диска или обызвествления; технический обзор Neurospine относит их к противопоказаниям из-за риска для спинного мозга. Нестабильность, кифоз (наклон шеи вперёд) и поражение нескольких уровней требуют другого подхода. Боль в шее без боли в руке не является показанием.

Большинство случаев радикулопатии проходят самостоятельно. Рабочая группа Североамериканского общества по позвоночнику (NASS) считает, что у большинства пациентов симптомы самоограничиваются и проходят за разное время без специфического лечения; рекомендации предлагают операцию для более быстрого облегчения симптомов по сравнению с медикаментозным и интервенционным лечением (уровень доказательности B).

Как проходит операция

Вы лежите лицом вниз, голова фиксирована неподвижно, а шея слегка согнута. В опубликованном описании методики (техническая заметка Neurospine) используется общий наркоз с готовностью к мониторингу нервов; в нашей практике анестезиолог и хирург принимают решение индивидуально, и большинство наших эндоскопических декомпрессий выполняются под местной анестезией с седацией.

Уровень отмечается на рентгене. Через небольшой разрез немного в стороне от средней линии (7 мм в нашей практике) дилататор проходит между мышцами шеи к суставу, за ним следует рабочая трубка. Эндоскоп вводится вместе с потоком физиологического раствора, который сохраняет чистоту обзора. Тонкий бор истончает кость в месте, где дужка соединяется с фасеточным суставом, связка приподнимается, и корешок становится виден. Хирург аккуратно приподнимает корешок, удаляет фрагмент под ним или сбривает костный выступ, проверяет, что корешок свободно двигается, и закрывает рану одним швом.

Эндоскопия в сравнении с открытой операцией

Ruetten и соавторы рандомизировали 175 пациентов с латеральными грыжами шейных дисков на полностью эндоскопическую заднюю фораминотомию или микрохирургический ACDF. Через два года у 87,4% боль в руке отсутствовала, результаты были одинаковыми в обеих группах, а частота ревизий и осложнений не различалась.

Исследование FACET (Foraminotomy ACDF Cost-Effectiveness Trial) рандомизировало 265 пациентов в девяти голландских клиниках на заднюю фораминотомию или ACDF. Через год успех лечения составил 88% после задней операции и 76% после передней, серьёзные хирургические осложнения были у 6% в каждой группе, а повторные операции потребовались у 5% против 3%; через два года успех составил 81% против 74%, разница по-прежнему оставалась не хуже, с 9 повторными операциями после задней методики и 7 после передней. Задние операции в FACET были обычными открытыми фораминотомиями, а не эндоскопическими; исследование проверяло сам подход, а не инструмент.

Метаанализы дают схожую картину. По данным 24 исследований и 1345 пациентов, эффективность составила 94,3% для микроскопического ACDF и 93,3% для эндоскопической замочной скважины, осложнения 7,1% против 4,7%, повторные операции 1,8% против 1,1%, ни одно различие не было значимым. Осложнения у методик разные: ACDF чаще сопровождается трудностями глотания и проседанием трансплантата или кейджа в кость, тогда как для замочной скважины характерен временный парез нервного корешка.

Риски и как мы их снижаем

Самая частая проблема, временное раздражение нервного корешка: покалывание или слабость, проходящие за дни или недели. Систематический обзор 2025 года по полностью эндоскопической шейной хирургии оценивает временный неврологический дефицит в 3-5% случаев, а разрыв твёрдой мозговой оболочки (утечку жидкости вокруг нервов) в 3-6% задних операций, обычно устраняемый сразу же. Ревизия из-за пропущенного фрагмента, рецидива или нового уровня составила 4-6% для задних доступов в этом обзоре и 1,1% суммарно в метаанализе 2023 года. Удаление более половины сустава может дестабилизировать сегмент, поэтому опубликованный протокол ограничивает объём резекции этим порогом. Переход к открытой или передней операции возможен, но происходит редко.

Как мы снижаем риски: опубликованный протокол предполагает изучение МРТ и КТ (компьютерной томографии) фораминального отверстия перед операцией, чтобы спланировать объём удаляемой кости, ограничение резекции фасеточного сустава и проверку свободного движения корешка перед закрытием раны. По всем операциям команды частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии. Это наш собственный показатель, а не сравнение.

Восстановление по неделям

Что говорят исследования

Рекомендации NASS 2010 года не нашли адекватных исследований естественного течения нелеченой шейной радикулопатии и остановились на консенсусе, что большинство случаев проходят самостоятельно; они предлагают МРТ после неудачного консервативного лечения и операцию для более быстрого облегчения, оба положения уровня доказательности B.

Ruetten 2008, единственное рандомизированное исследование полностью эндоскопической задней методики против ACDF: одинаковые результаты, подвижность сохранена.

FACET 2023 и 2024 рандомизировало 265 пациентов на заднюю фораминотомию или ACDF: не хуже через один и два года, схожая частота серьёзных нежелательных явлений.

Обновлённый метаанализ 2024 года в Brain and Spine не нашёл значимой разницы во времени операции, сроке госпитализации, осложнениях или повторных операциях между малоинвазивной задней фораминотомией и ACDF и называет свои результаты предварительными.

Как мы это делаем в spine.uz

Мы, первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента, пять хирургов, работающих как единое целое, провели 27 600+ эндоскопических и других операций на позвоночнике. Страницы о шейном отделе проверяет доктор Ахрор Якубов, нейрохирург. Фораминотомия выполняется через разрез 7 мм без имплантов; большинство пациентов ходят в день операции и выписываются в течение 24 часов; большинство наших эндоскопических декомпрессий выполняются под местной анестезией с седацией, решение принимают анестезиолог и хирург индивидуально для каждого пациента. Мы оперируем на всех уровнях, включая многоуровневые случаи в шейном отделе, и предлагаем ACDF или замену диска, когда этого требует анатомия.

Отправьте МРТ в Telegram или WhatsApp: врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, бесплатно. После операции вы получите письменное заключение и сопровождение в Telegram.

Подготовка к операции

Сфотографируйте каждый срез вашего МРТ шейного отдела, а также любые данные КТ или рентгена, и отправьте их заранее. Возьмите с собой список принимаемых препаратов и сообщите нам о разжижающих кровь и противовоспалительных средствах; хирург решит, когда их приостановить. Не принимайте пищу с вечера накануне, договоритесь, чтобы вас кто-то сопровождал, и рассчитывайте начать ходить в тот же день.