Стеноз позвоночного канала шейного отдела

Коротко

Стеноз позвоночного канала шейного отдела: сужение позвоночного канала в шее, костного туннеля, по которому проходит спинной мозг, или боковых отверстий, через которые выходят нервные корешки. Чаще всего оно возникает из-за износа: выбухающих дисков, костных выростов и утолщённых связок, которые с возрастом занимают пространство канала. У многих людей оно есть, и они ничего не чувствуют. Значение оно имеет, когда сдавливает спинной мозг, что вызывает шейную миелопатию (неловкость рук, неустойчивая походка), или нервный корешок, что вызывает шейную радикулопатию (боль в руке). Его видно на МРТ (магнитно-резонансной томографии); решение о лечении принимают по результатам осмотра, а не по снимку. Сужение, которое ничему не вредит, наблюдают. Сужение, которое повреждает спинной мозг, декомпрессируют, эндоскопически или открытым способом, и это решение нельзя откладывать на годы.

Что это такое

Шейный канал образован сзади телами позвонков и дисками спереди, костными дугами сзади и связками между ними; спинной мозг проходит через него в оболочке из жидкости. Центральный стеноз означает сужение самого канала. Фораминальный стеноз означает сужение бокового отверстия, форамена, через которое выходит корешок. Некоторые люди рождаются с каналом уже, чем в среднем; обзор дегенеративной шейной миелопатии 2015 года перечисляет врождённый стеноз позвоночного канала среди состояний, которые предрасполагают к сдавлению спинного мозга в дальнейшем. Отдельная форма, оссификация задней продольной связки (ОЗПС), это связка позади тел позвонков, которая превращается в кость и может сдавливать спинной мозг на нескольких уровнях. В заключениях пациенты встречают формулировки «узкий канал», «сдавление спинного мозга» или, в более старых заключениях, «шейный остеохондроз со стенозом». Само по себе это слово не говорит о том, есть ли какой-либо вред.

Причины и факторы риска

Главным фактором служит возраст. В исследовании 1211 добровольцев в возрасте от 20 до 70 лет без симптомов со стороны шеи выбухание диска обнаружили у 87.6%, и оно нарастало с возрастом по частоте, выраженности и числу уровней; сдавление спинного мозга нашли у 5.3%, а изменение сигнала внутри спинного мозга у 2.3%, оба показателя росли после 50 лет, чаще всего на уровнях C5-C6 и C6-C7. В более раннем исследовании МРТ у бессимптомных добровольцев фораминальный стеноз встречался у 4% людей младше 40 лет и у 20% людей старше 40. Обзор 2015 года добавляет к предрасполагающим состояниям врождённое сужение, синдром Дауна и синдром Клиппеля-Фейля, отмечает профессиональную нагрузку, например ношение груза на голове, как возможный ускоряющий фактор, и описывает изучаемые генетические факторы дегенерации диска и ОЗПС. Обзор BMJ относит большинство первых диагнозов миелопатии к возрасту около 50 лет и называет её редкой до 40 лет. Насколько курение или определённые профессии повышают риск самого стеноза, изучено плохо, и мы говорим об этом прямо, а не строим догадки.

Как развивается болезнь

Диск теряет высоту и выбухает назад; мелкие суставы и края позвонков обрастают костными выростами; жёлтая связка позади спинного мозга утолщается и прогибается внутрь при разгибании шеи. Каждое из этих изменений забирает немного пространства канала, а вместе они могут полностью убрать жидкостную подушку вокруг спинного мозга. Обзор 2015 года описывает три механизма повреждения, когда это происходит: статическое сдавление, изменённое натяжение и кровоснабжение в шее, потерявшей правильное выравнивание, и динамическое пережатие при движении. Спинной мозг переносит на удивление много этого без видимых проявлений. Обзор BMJ предупреждает, что степень сдавления и изменение сигнала на МРТ плохо соотносятся с тяжестью симптомов, и что даже небольшое сдавление может сопровождаться тяжёлым течением болезни.

Симптомы

Есть три состояния, и снимок сам по себе их не различает. Первое состояние: сужение без симптомов, самое частое из трёх. В серии случайно отобранных добровольцев в возрасте от 40 до 80 лет, обобщённой в обзоре BMJ, случайное сдавление спинного мозга на МРТ нашли у 59%, но лишь двое сообщили о связанных с ним симптомах. Второе состояние: симптомы со стороны корешка, боль, покалывание или слабость вниз по одной руке из-за суженного отверстия, описанные на странице о шейной радикулопатии. Третье состояние: симптомы со стороны спинного мозга, онемевшие и неловкие руки, трудности с застёгиванием пуговиц или письмом, скованность или слабость в ногах, неустойчивая походка, падения, а иногда учащённые позывы к мочеиспусканию; обзор BMJ отмечает, что боль может отсутствовать полностью. Более постоянная черта, по данным обзора BMJ, состоит в том, что симптомы нарастают на протяжении месяцев.

Диагностика

Осмотр ищет признаки того, как ведёт себя сдавленный спинной мозг: оживлённые рефлексы, симптом Гоффманна (щелчок по кончику пальца вызывает подёргивание большого пальца), клонус в области голеностопа, разгибательный рефлекс стопы, слабость в определённом паттерне, изменённую чувствительность и изменённую походку. Обзор BMJ отмечает, что эти признаки обладают низкой чувствительностью, но высокой специфичностью: нормальный осмотр не исключает болезнь, а изменённый убедительно указывает на неё.

Для визуализации стандартом служат критерии Американского колледжа радиологии. Обычная рентгенография подходит как первичное исследование при боли в шее без тревожных признаков, хотя спондилотические изменения на ней встречаются часто и могут ввести в заблуждение в обе стороны; МРТ без контраста обычно подходит при новой или нарастающей радикулопатии; КТ (компьютерная томография) дополняет рентгенографию после ранее перенесённой операции на шее или для измерения ОЗПС; МРТ с контрастом используют при подозрении на инфекцию или онкологическое заболевание. Обзор BMJ называет МРТ обязательной при подозрении на миелопатию и срочной, если болезнь прогрессирует. Формулировки в заключении имеют простой смысл: стеноз канала означает сужение; сглаживание ликворного пространства (спинномозговой жидкости) означает, что жидкостная подушка на этом уровне исчезла; сдавление спинного мозга означает, что спинной мозг вдавлен; гиперинтенсивность на Т2 или миеломаляция означает изменение сигнала внутри спинного мозга; фораминальный стеноз означает суженный выход нерва. Когда вы отправляете снимок, сфотографируйте боковые изображения в режиме Т2, поперечные срезы на самом узком уровне и письменное заключение, и сообщите нам, стали ли ваши руки неловкими или изменилась ли ваша походка.

Лечение без операции

При бессимптомном стенозе руководство AO Spine и CSRS (Cervical Spine Research Society) 2017 года даёт ясный и обнадёживающий ответ. Оно предлагает не проводить профилактическую операцию пациентам без миелопатии, у которых на снимках есть сдавление спинного мозга, но нет признаков или симптомов радикулопатии, а вместо этого рассказать им о риске прогрессирования, обучить признакам и симптомам миелопатии и наблюдать клинически. Между осмотрами продолжается обычная жизнь. Боль в шее и руке от того же износа лечат так, как описано на страницах о шейном спондилёзе и шейной радикулопатии. Две вещи не помогают: сужение не уменьшается ни от какой таблетки, инъекции или устройства, а обзор BMJ утверждает, что мануальные манипуляции на шее строго противопоказаны при сдавлении спинного мозга, потому что они могут вызвать дальнейшее повреждение. При лёгкой миелопатии руководство предлагает либо операцию, либо пробный курс структурированной реабилитации под наблюдением, с переходом к операции, если состояние пациента ухудшается или не улучшается. При умеренной и тяжёлой миелопатии оно рекомендует операцию; в этом случае консервативное лечение является отсрочкой, а не стратегией.

Когда рассматривают операцию

Руководство AO Spine и CSRS 2017 года устанавливает показания. Операцию рекомендуют при умеренной и тяжёлой дегенеративной шейной миелопатии. При лёгкой миелопатии допустимы оба варианта, операция или контролируемая реабилитация, с настоятельной рекомендацией оперировать при неврологическом ухудшении. При сдавлении спинного мозга без миелопатии профилактическую операцию не предлагают. При сдавлении спинного мозга с радикулопатией руководство указывает, что у таких пациентов выше риск развития миелопатии, что их нужно об этом информировать и что им можно предложить либо операцию, либо тщательное наблюдение со структурированной реабилитацией.

Цифры, стоящие за этим риском, взяты из единственного проспективного когортного исследования бессимптомного сдавления, из Брно: из 199 пациентов, наблюдавшихся от 2 до 12 лет, у 45 (22.6%) развилась миелопатия, у 16 из них в течение первого года, что систематический обзор Wilson и соавторов 2013 года обобщает как около 8% через год и 23% при медиане наблюдения 44 месяца. Симптоматическая радикулопатия и изменённые вызванные потенциалы (тест проведения через спинной мозг) предсказывали более раннее прогрессирование; изменение сигнала в спинном мозге на МРТ предсказывало более позднее прогрессирование. Что касается сроков, руководство сообщает, что более длительная продолжительность симптомов и более тяжёлая миелопатия обе снижают шансы на хороший функциональный результат, и советует направлять пациентов с прогрессирующей миелопатией на хирургическую консультацию немедленно, независимо от исходной тяжести.

Варианты операций

Эндоскопическая шейная декомпрессия

Задняя ламинотомия через разрез 7 мм, которая истончает костную дугу и удаляет утолщённую связку, чтобы освободить место для спинного мозга, при сдавлении, которое идёт преимущественно сзади на одном или двух уровнях в шее с сохранённым выравниванием. Винты и импланты не используются. Опубликованных данных пока немного, это лишь несколько серий наблюдений, и мы говорим об этом прямо; см. эндоскопическую шейную декомпрессию.

Эндоскопическая шейная фораминотомия

При фораминальном стенозе с симптомами со стороны корешка и без вовлечения спинного мозга: отверстие расширяют через разрез 7 мм и освобождают корешок. См. эндоскопическую шейную фораминотомию.

ACDF и передняя корпэктомия

Когда сдавление находится спереди от спинного мозга, из-за комплекса диск-остеофит или ОЗПС, или шея утратила нормальный изгиб вперёд, диск или часть тела позвонка удаляют спереди, а сегмент фиксируют кейджем или трансплантатом с пластиной. ACDF (переднюю шейную дискэктомию и спондилодез) обычно выбирают на одном-трёх уровнях.

Ламинопластика и ламинэктомия со спондилодезом

Открытые задние операции при сужении на трёх и более уровнях: дуги открывают на шарнире или удаляют, иногда с использованием винтов. Объединённый обзор всех видов операций при миелопатии из руководства показал совокупную частоту осложнений 14.1%, самыми частыми были боль в шее (5.6%) и проблемы с глотанием или повреждение гортанного нерва (2.2%), с ухудшением миелопатии в 1.3% случаев и смертью в 0.3%.

Как мы лечим это в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента: пять хирургов, работающих как одна команда, прошедших подготовку в Южной Корее, Японии, Германии и США, с 27 600+ эндоскопических и спинальных операций на счету. Первый шаг бесплатный. Отправьте МРТ в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов. Очная консультация и любая операция платные.

При бессимптомном стенозе ответом руководства служит план наблюдения и список тревожных признаков, а не операция. Когда операция нужна, команда выполняет заднюю эндоскопическую фораминотомию и заднюю эндоскопическую декомпрессию, обе через разрез 7 мм без винтов и имплантов, а также ACDF и многоуровневые операции на шее; команда оперирует на всех уровнях, включая многоуровневые случаи на шее, а выбор доступа следует логике, изложенной в разделе о вариантах операций. Большинство наших эндоскопических декомпрессий выполняют под местной анестезией с седацией, решение для каждого пациента принимают анестезиолог и хирург. Большинство пациентов ходят в день операции и выписываются домой в течение 24 часов. По операциям команды частота осложнений значительно меньше 1%. Каждый пациент уходит с письменным заключением команды.

Восстановление и результаты

У большинства пациентов с бессимптомным стенозом, которых наблюдают, симптомы так и не появляются: у 154 из 199 пациентов когорты из Брно (77.4%) миелопатия не развилась за 2-12 лет наблюдения. При стенозе, прооперированном по поводу миелопатии, объединённый обзор из руководства показал значительные улучшения функции через 6-12 месяцев, 13-36 месяцев и после 36 месяцев. Обзор BMJ добавляет честные оговорки: максимальное восстановление наступает примерно через 6-12 месяцев, остаточные симптомы после этого срока, скорее всего, останутся навсегда, полное исчезновение боли маловероятно, а восстановление наиболее вероятно, когда лечение начато в течение шести месяцев от начала симптомов. После эндоскопической декомпрессии большинство пациентов ходят в тот же день; после спондилодеза шею оберегают дольше, пока срастается кость. Регулярное наблюдение важно, потому что непролеченные уровни могут дегенерировать дальше и снова сдавить спинной мозг.

Как жить с этим и профилактика

Изучите тревожные признаки и действуйте в ту же неделю, когда они появятся, а не через год. Продолжайте двигаться и поддерживайте силу мышц шеи и лопаток. Избегайте силовых манипуляций на шее и длительного крайнего разгибания шеи, и сообщайте любому физиотерапевту или массажисту, что у вас есть сдавление спинного мозга. Ничто из продаваемого как средство от узкого канала не имеет доказательств за собой; лучше потратьте эти деньги на контрольный снимок.