Замена шейного диска (артропластика)

Коротко

Замена шейного диска, также называемая артропластикой шейного диска или искусственным диском, удаляет повреждённый диск шеи спереди точно так же, как при ACDF, но вместо сращения двух позвонков (костей позвоночника) устанавливает небольшой сустав из металла и пластика, который сохраняет подвижность уровня. Она применяется при боли, онемении или слабости в руке из-за нервного корешка или спинного мозга, сдавленных диском на одном или двух уровнях, у человека со здоровой костью и суставами, после того как нехирургическое лечение не помогло. Она требует общего наркоза; одноуровневая операция обычно занимает от одного до двух часов, большинство пациентов ходят уже на следующий день, а пребывание в стационаре похоже на ACDF: от одной ночи до нескольких дней в зависимости от клиники. Это не эндоскопическая операция: имплант требует открытого переднего доступа.

Что это за операция

Названия, это артропластика шейного диска (CDA), полная замена шейного диска (TDR) и искусственный шейный диск. Несколько устройств вышли на рынок через испытания Food and Drug Administration (FDA, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) в рамках исключения для исследуемых устройств (IDE), рандомизированные сравнения против ACDF; метаанализ 2020 года объединил 11 рандомизированных испытаний восьми устройств, девять из которых были испытаниями FDA IDE, а два из Китая, среди них Prestige, ProDisc-C, Mobi-C и Bryan.

Дискэктомия такая же, как при ACDF. Затем, вместо кейджа и пластины, в пространство диска устанавливают имплант с двумя металлическими пластинами и подшипником между ними, закреплённый небольшими килями или зубцами. Цель, сохранить подвижность уровня и тем самым снизить нагрузку на диски выше и ниже; обзор испытаний FDA сообщает о меньшей нагрузке на соседние уровни, чем после спондилодеза.

Кому она подходит

Показания, как они процитированы из рекомендаций North American Spine Society (NASS) по покрытию в обзоре 2022 года, это радикулопатия из-за грыжи диска или спондилотической шпоры на одном или двух уровнях между C3 и C7, не ответившая на нехирургическое лечение, или миелопатия из-за центрального стеноза на одном или двух из этих уровней, с болью в шее или без неё; обзор испытаний FDA называет одно- и двухуровневый спондилёз или стеноз, вызывающий радикулопатию от C3 до C7. Подходящий кандидат имеет подвижную шею, сохранённую высоту диска, здоровые фасеточные суставы и хорошую кость.

Тот же список NASS называет, кому это не подходит: инфекция, остеопороз и остеопения, нестабильность, аллергия на материалы импланта, тяжёлый спондилёз, тяжёлая артропатия фасеточных суставов, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, ранее перенесённый перелом, оссификация задней продольной связки (OPLL, обызвествлённая связка позади позвонков) и злокачественная опухоль; другие источники добавляют стеноз и сколиоз. Сдавление позади тела позвонка, кифотичная шея и поражение трёх и более уровней указывают на ACDF или корпэктомию. Одной лишь боли в шее в этом списке нет.

Для шейной миелопатии доказательств меньше. Метаанализ 2025 года, объединивший 12 рандомизированных испытаний, обнаружил лучший общий успех при артропластике и отсутствие разницы в неврологическом успехе, дисфагии или неблагоприятных событиях, при этом называя доказательства сравнительно скудными. Артропластику рассматривают при миелопатии только тогда, когда сдавление исходит от диска на одном или двух уровнях, а выравнивание и кость это позволяют.

Как проходит операция

Начало такое же, как при ACDF: на спине под общим наркозом, короткий разрез в кожной складке, хирург проходит между трахеей и пищеводом с одной стороны и сонной артерией с другой, рентген подтверждает уровень, а диск, шпоры и фрагменты удаляют под микроскопом, пока корешок и спинной мозг не освободятся. Затем замыкательные пластины выравнивают, сохраняя их твёрдую наружную кость, которая защищает от проседания импланта. Пробные импланты подбирают размер, искусственный диск устанавливают по центру под контролем рентгена в двух проекциях, проверяют его подвижность, и рану закрывают рассасывающимися швами. Пластина не используется.

Сравнение с эндоскопической альтернативой

Эндоскопическая альтернатива, это задняя эндоскопическая шейная фораминотомия: она открывает место выхода нерва сзади через разрез 7 мм, удаляет боковой фрагмент или шпору и оставляет диск нетронутым, без каких-либо имплантов. Она возможна при односторонней боли в руке из-за мягкой грыжи или шпоры в отверстии на одном уровне, без миелопатии; руководство NASS оценивает ACDF и заднюю фораминотомию как сопоставимо успешные при этом поражении (уровень B, что руководство определяет как удовлетворительные доказательства); фораминотомию против артропластики оно не оценивает.

Она невозможна, когда диск сдавливает спинной мозг или корешок центрально, когда коллабированному пространству диска нужно восстановить высоту, когда симптомы с обеих сторон, или когда два уровня сдавлены спереди. Таким пациентам нужен передний доступ, и вопрос становится: сращивать или заменять. NASS оценивает оба варианта как сопоставимые по краткосрочным результатам (уровень B). Испытания FDA, спланированные как исследования не меньшей эффективности, показали, что артропластика не хуже, с меньшим числом операций на соседних уровнях: 4.3% против 10.8% через семь лет для одноуровневых операций и 5.1% против 10.0% для двухуровневых в объединённом анализе 2020 года по 11 испытаниям.

Риски и как мы их снижаем

Доступ разделяет риски ACDF: временное затруднение глотания, охриплость голоса, гематома, инфекция, ликворея и повреждение нервного корешка или спинного мозга; объединённые частоты приведены на странице ACDF. Имплант добавляет собственные риски. Гетеротопическая оссификация, образование новой кости вокруг импланта, встречается часто: в двухуровневом испытании Prestige LP тяжёлая (степень III или IV) оссификация была у 39% пациентов через десять лет, а степень IV (мостовидная кость, останавливающая движение на этом уровне) наблюдалась на 8.2% верхних и 10.3% нижних уровней. Тяжёлая оссификация значимо не увеличилась между семью и десятью годами в этой серии, а средняя подвижность на оперированных уровнях в группе сохранялась. Также сообщается о проседании, миграции, износе и спонтанном сращении; любой имплант может потребовать удаления и перехода к спондилодезу.

По сравнению со спондилодезом данные испытаний идут в обратную сторону. Через десять лет в двухуровневой группе Prestige LP было меньше серьёзных неблагоприятных событий, связанных с имплантом или процедурой (3.8% против 8.1%), и меньше повторных операций на оперированных (4.7% против 17.6%) и соседних уровнях (9.0% против 17.9%). Семилетнее испытание Mobi-C сообщило об операции на соседнем уровне у 3.7% пациентов с одноуровневой артропластикой против 13.6% после ACDF; семилетнее испытание ProDisc-C сообщило о повторных процедурах у 7% против 18%. В статьях Prestige LP и Mobi-C указано, что их испытания спонсировались производителями имплантов, Medtronic и Zimmer Biomet; результаты стоит читать с учётом этого.

Хирурги снижают эти риски строгим отбором: денситометрией кости при возможном остеопорозе, КТ (компьютерной томографией) фасеточных суставов, рентгеном сгибания-разгибания при подозрении на нестабильность и тщательным подбором размера и установкой по центру под контролем рентгена. По всем операциям команды частота осложнений значительно меньше 1%; это наша собственная цифра, а не сравнение с кем-либо ещё.

Восстановление по неделям

Что говорят исследования

Обзор испытаний FDA IDE (2020) заключает, что ранние и долгосрочные результаты устанавливают артропластику как альтернативу спондилодезу при одно- и двухуровневой радикулопатии, при этом называя данные о соседнем уровне скорее наводящими, чем окончательными. Метаанализ 2020 года по 11 рандомизированным испытаниям обнаружил, что операции на соседнем уровне были примерно вдвое реже через семь лет. Gornet 2019 сообщает о десятилетнем общем успехе 80.4% для двухуровневого Prestige LP против 62.2% для ACDF; Radcliff 2017 (Mobi-C) и Janssen 2015 (ProDisc-C) сообщают о семилетних результатах в том же направлении. Метаанализ по миелопатии 2025 года был в пользу артропластики, но оценил доказательства как скудные.

Как мы это делаем в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента, пять хирургов, работающих как одна команда, с 27 600+ эндоскопическими и спинальными операциями в общей сложности. Страницы о шейном отделе рецензирует Др. Ахрор Якубов, нейрохирург. Мы оперируем на всех уровнях, включая многоуровневые случаи на шейном отделе.

Первый шаг ничего не стоит: отправьте МРТ (магнитно-резонансную томографию) в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосом в течение 48 часов, сказав, решит ли проблему задняя эндоскопическая фораминотомия, а если нужен передний доступ, соответствуют ли МРТ, КТ и денситометрия кости критериям испытаний для замены диска или указывают на ACDF. После операции вы получаете письменное заключение, и команда наблюдает вас в Telegram.

Подготовка к операции

Сфотографируйте каждый срез вашей МРТ шейного отдела, а также любую КТ или рентген, и отправьте заранее. Если у вас менопауза, вы принимали стероиды или у вас есть другие факторы риска остеопороза, ожидайте денситометрию кости перед принятием решения, поскольку остеопороз и остеопения входят в список противопоказаний. Возьмите с собой список ваших лекарств; расскажите нам о препаратах, разжижающих кровь, и противовоспалительных средствах, и хирург решит, когда их приостановить. Бросьте курить. Соблюдайте голодание, как укажет анестезиолог, и договоритесь, чтобы кто-то сопроводил вас домой.