Компрессионный перелом позвонка

Коротко

Компрессионный перелом позвонка возникает, когда оседает передняя часть позвонка, одной из костей позвоночника. У людей старше 50 лет обычная причина: остеопороз, то есть кость, которая стала пористой и слабой, а толчком к перелому может стать даже кашель или подъём тяжести. Ощущается это как внезапная боль в спине, которая усиливается стоя и стихает лёжа. Рентген показывает оседание кости, а МРТ (магнитно-резонансная томография) говорит, свежий ли это перелом. Большинство переломов заживает примерно за три месяца при обезболивании и раннем движении. Вертебропластика и кифопластика (цементные процедуры) подходят части пациентов, у которых боль остаётся сильной, хотя данные об их пользе неоднозначны. Самый важный шаг после этого: лечение остеопороза, потому что следующий перелом случается часто, и его во многом можно предотвратить.

Что это такое

Тело каждого позвонка представляет собой блок губчатой кости внутри тонкой оболочки. Когда плотность кости снижается, передняя часть этого блока может смяться под нагрузкой, которую здоровая кость выдержала бы без вреда, и в результате остаётся клиновидная форма. Это и есть компрессионный перелом. Задняя стенка позвонка и канал за ней обычно остаются целыми, поэтому большинство таких переломов не угрожают спинному мозгу. Перелом с повреждением задней стенки называют взрывным переломом, он описан на странице о переломах позвоночника.

Остеопороз представляет собой заболевание со сниженной массой кости и разрушенной внутренней структурой кости; по данным денситометрии (DXA, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) его определяют по Т-критерию на 2.5 стандартных отклонения или более ниже среднего показателя молодых женщин. Европейские рекомендации Международного фонда остеопороза (International Osteoporosis Foundation) и ESCEO (Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза) оценили число переломов позвонков в Европейском союзе в 2010 году примерно в 520 000 случаев и отмечают, что переломы позвонков могут вызывать острую боль и потерю функции, а могут протекать и без выраженных симптомов.

Причины и факторы риска

Перелом происходит, когда нагрузка на позвонок превышает прочность его кости: у молодых людей это падение или ДТП, а у пожилых людей с ослабленной костью для перелома достаточно обычной повседневной нагрузки.

К факторам риска хрупких переломов, которые перечисляют европейские рекомендации, относятся возраст, женский пол, низкая масса тела, перенесённый ранее хрупкий перелом, перелом шейки бедра у одного из родителей, лечение глюкокортикоидами (гормональными таблетками), курение на момент осмотра, употребление трёх и более порций алкоголя в день, а также заболевания, вызывающие вторичный остеопороз. Снижение роста более чем на 4 см и округление верхней части спины говорят о том, что переломы, возможно, уже случились. Опухоль кости (миелома или метастаз опухоли из другого органа) и инфекция также могут вызывать оседание позвонка, и в этих случаях лечение будет другим.

Как развивается болезнь

Кость постоянно разрушается и восстанавливается заново. После менопаузы, а с возрастом и у мужчин, и у женщин, разрушение начинает опережать восстановление. Внутренние перегородки позвонка истончаются и теряют связь друг с другом, поэтому блок кости теряет прочность быстрее, чем теряет размер, и однажды нагрузка сминает его переднюю часть. Сломанная кость болит стоя и успокаивается в положении лёжа, потому что именно нагрузка сдвигает сломанные поверхности друг относительно друга.

В последующие недели кость срастается уже в новой форме. Боль стихает, но клиновидная форма остаётся. Каждый такой клин немного наклоняет позвоночник вперёд, и после нескольких переломов это приводит к сутулой осанке и снижению роста, которые люди связывают со старостью.

Симптомы

Типичная картина: внезапная боль в спине на одном уровне, часто после незначительного события или вовсе без видимой причины, которая усиливается стоя, при ходьбе, наклонах и кашле и стихает лёжа. Позвоночник болезнен при надавливании над сломанной костью. Обычно боль улучшается неделя за неделей. Часть переломов протекает безболезненно и обнаруживается только по снижению роста, изменению осанки или на рентгене, сделанном по другому поводу. Симптомы в ногах встречаются редко, потому что задняя стенка позвонка цела и нервы не сдавлены; новая слабость в ноге, онемение или проблемы с мочеиспусканием говорят о том, что происходит что-то другое.

Диагностика

Хирург спрашивает, как началась боль, снижался ли рост, принимались ли гормональные таблетки, было ли онкологическое заболевание, температура или потеря веса, а также осматривает позвоночник и проверяет силу мышц, чувствительность и рефлексы ног.

Рентген стоя показывает оседание кости и сколько позвонков затронуто. МРТ говорит, свежий ли перелом, потому что заживающая кость даёт сигнал жидкости внутри, и позволяет искать опухоль или инфекцию за переломом. В заключении могут встретиться термины: отёк костного мозга (сигнал жидкости при свежем переломе), ретропульсия (смещение кости назад в канал, из-за которого перелом становится взрывным) и кифоз (наклон вперёд).

Любой хрупкий перелом должен становиться поводом оценить состояние костной ткани. Европейские рекомендации советуют в большинстве случаев проводить денситометрию (DXA), анализы крови на причины вторичного остеопороза и расчёт риска перелома, например по шкале FRAX. Для нашего заключения пришлите фотографию рентгена, боковые снимки МРТ, на которых виден перелом, письменные заключения и результат денситометрии, если он уже есть.

Лечение без операции

Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) сообщает пациентам, что большинству становится лучше в течение трёх месяцев без операции. Для контроля боли используют простые анальгетики, противовоспалительные препараты, если это позволяют почки и желудок, и короткий курс более сильного обезболивающего при необходимости; препарат и дозу подбирает врач. Рекомендация AAOS с умеренной силой поддерживает четырёхнедельный курс кальцитонина, гормонального препарата, но только при переломе давностью от 0 до 5 дней на момент обращения, а данные о постельном режиме, корсете и лечебной физкультуре сочла неубедительными; ходьбу поощряют с первых дней, насколько позволяет боль. Корсет носят ради комфорта: метаанализ 2023 года трёх рандомизированных исследований с 447 пациентами показал, что жёсткий корсет уменьшал боль на срок до шести месяцев, но не влиял на форму сросшегося позвоночника, использование обезболивающих, функцию или качество жизни, а мягкий корсет работал так же хорошо.

Именно лечение остеопороза меняет дальнейшее течение болезни. Европейские рекомендации называют пероральные бисфосфонаты обычным начальным лечением, а для тех, кто не может принимать таблетки, альтернативой служат внутривенные бисфосфонаты или деносумаб; терипаратид, препарат, наращивающий кость, применяют у пациентов с высоким риском повторного перелома. Лечение бисфосфонатами пересматривают через три-пять лет, у тех, кто его прекращает, риск перелома снова растёт, а деносумаб нельзя отменять без плана, потому что после отмены переломы позвонков возвращаются с новой силой. Рекомендации также отмечают проблему: менее 20% людей с хрупким переломом получают лечение, предотвращающее следующий перелом, в течение года.

Когда рассматривают операцию

Процедуру рассматривают, когда на МРТ виден свежий перелом, а боль остаётся сильной и лишает трудоспособности после нескольких недель правильного консервативного лечения.

Данные стоит изложить прямо. Кокрейновский обзор 2018 года объединил пять исследований, в которых 541 пациента распределили случайным образом на вертебропластику или процедуру плацебо (введение иглы без цемента). Вертебропластика не дала клинически значимой пользы: боль была лучше на 0.7 балла по шкале от 0 до 10, где наименьшая разница, которую замечают пациенты, составляет 1.5 балла, а инвалидизация была лучше на 1.5 балла по 23-балльной шкале, без разницы между острыми и подострыми переломами. Самое крупное из этих исследований, VERTOS IV со 180 пациентами, показало, что обе группы значительно улучшились без значимой разницы между ними в любой момент на протяжении года.

Исследования без группы плацебо рассказывают другую историю. В исследовании VERTOS II 202 пациента с сохраняющейся болью распределили на вертебропластику или консервативное лечение, и боль после вертебропластики была ниже на 2.6 балла через месяц и на 2.0 балла через год; примечательно, что 229 из 431 отобранного пациента поправились сами ещё до рандомизации. В исследовании FREE 300 пациентов распределили на баллонную кифопластику или лечение без операции, и физический компонент качества жизни по шкале SF-36 через месяц был лучше на 5.2 балла при кифопластике.

Рекомендация AAOS настойчиво высказывается против вертебропластики у пациентов без неврологических нарушений и относит кифопластику к слабо обоснованным вариантам. Наш взгляд такой же: цемент может помочь отдельному пациенту со свежим, очень болезненным переломом, но это не рутинный шаг. Поскольку подгруппы в кокрейновском обзоре не показали преимущества раннего лечения, спешить с решением незачем.

Варианты операций

При вертебропластике иглу проводят через ножку дуги (костный мостик в задней части позвонка) под рентген-контролем и вводят костный цемент в сломанное тело позвонка, чтобы стабилизировать его. При кифопластике сначала внутри позвонка раздувают баллон, чтобы создать полость и частично восстановить высоту, а затем заполняют эту полость цементом под более низким давлением. Обе процедуры выполняют через прокол кожи иглой, они описаны на странице о вертебропластике и кифопластике. Риски обеих процедур: вытекание цемента за пределы кости, новый перелом соседнего позвонка и редкие серьёзные осложнения, зафиксированные в кокрейновском обзоре.

Стабилизацию винтами, иногда с цементным укреплением в остеопоротической кости, с декомпрессией канала или без неё, применяют только при переломах, которые нестабильны, продолжают оседать или повреждают нервы; см. страницу о спондилодезе. Эндоскопическая операция не лечит сам перелом.

Как мы лечим это в spine.uz

Мы первая эндоскопическая спинальная команда Ташкента, пять хирургов, работающих как одна команда, и команда лечит весь спектр хирургической патологии позвоночника, включая вертебропластику, кифопластику и стабилизацию, когда они показаны. Не каждому перелому нужна хотя бы одна из этих процедур.

Первый шаг бесплатный: отправьте рентген и МРТ в Telegram или WhatsApp, и врач команды ответит голосовым сообщением в течение 48 часов, в том числе скажет, нужна ли процедура вообще. Если она показана, очная консультация и операция платные, и после консультации вы получаете письменное заключение от команды. За 27 600+ эндоскопических и спинальных операций команды частота осложнений значительно меньше 1% в нашей собственной серии.

Восстановление и результаты

При консервативном лечении боль обычно стихает постепенно, и большинству людей становится лучше примерно через три месяца. Клиновидная форма позвонка и любая потеря роста сохраняются. После вертебропластики или кифопластики облегчение боли в исследованиях наступало сразу, но так же быстро оно наступало и в группах плацебо, поэтому честное ожидание: у части пациентов комфорт наступает быстрее, но это не гарантированный результат.

Долгосрочный результат определяет то, случится ли следующий перелом. Пациентская информация AAOS оценивает вероятность нового перелома в течение года более чем в 30%, а европейские рекомендации подчёркивают, что риск перелома нужно пересчитывать после каждого нового перелома и что инвалидизация растёт с числом переломов. Именно поэтому лечить нужно не только боль, но и саму кость.

Как жить с этим и профилактика

Продолжайте ходить. Регулярно выполняйте посильные нагрузочные и укрепляющие упражнения, ешьте достаточно белка, кальция и витамина D, бросьте курить и ограничьте алкоголь. Сделайте дом безопасным с точки зрения падений. Принимайте назначенное лекарство от остеопороза и не прекращайте приём без плана врача. Измеряйте рост раз в год: снижение более чем на 4 см является поводом искать новые переломы.